商洛市人民政府关于印发商洛市城乡居民大病保险实施方案（试行）的通知

商洛市人民政府关于印发商洛市城乡居民大病保险实施方案（试行）的通知

商洛市人民政府关于印发商洛市城乡居民大病保险实施方案（试行）的通知

各县区人民政府，商丹园区管委会，市政府各工作部门、事业机构：

《商洛市城乡居民大病保险实施方案（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

商洛市人民政府

2014年7月22日

商洛市城乡居民大病保险实施方案

（试行）

为了切实减轻我市城乡参保居民大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，建立多层次的医疗保障体系，根据中省有关文件要求，结合我市实际，制定本实施方案。

一、基本原则

（一）坚持以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助之间的协同互补作用，加强制度衔接，形成合力。

（二）坚持政府主导，市场运作。市、县政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）坚持责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。通过政策调控，引导病人合理分流，建立双向转诊、分级诊疗新秩序。

（四）坚持以收定支，收支平衡。合理测算起付线、报销比例。加强资金监管，规范报销程序，简化报销流程，保障资金安全。

二、筹资机制

（一）筹资标准。参加城镇居民医保和新农合的城乡居民，按年人均20元的标准统筹城乡居民大病保险资金。根据实际运行情况，实行动态调整。

（二）资金来源。资金来源从基本医疗保险新增资金或累计节余资金中提取，也可以从城乡居民医保基金划拨一定比例解决，逐步完善多渠道筹资机制。

（三）统筹层次。城镇居民大病保险实行市级统筹，新农合实行县区级统筹。

三、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为商洛市城乡居民基本医疗保险缴费参保人员。

（二）保障范围。参保城乡居民住院医疗费用按现行基本医疗保险政策报销后，对个人负担的合规住院医疗费超过大病保险起付标准以上的部分给予再次报销。但以下项目不列入大病保险资金报销范围：

1.零售药店购药和门诊医疗费(含门诊特殊疾病、门诊特定项目等)；

2.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

3.未经新农合、社保部门批准，在非定点医疗机构的住院医疗费用（急诊抢救除外）；

4.使用超出《国家基本药物目录》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药物目录》、《陕西省二级以下定点医疗机构使用国家基本药物目录》、《陕西省新农合药物目录（试行）》、《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药物目录》范围以外的药品；

5.各类器官、组织移植的器官源和组织源；

6.人工器官和体内放置材料，超出基本医疗保险和新农合限量限价规定的；

7.超出省、市价格部门规定的医疗服务价格收费标准的费用；

8.新型昂贵的非必需的特殊检查项目，如PET-CT,各类胶囊镜检查等；

9.美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；

10.对突发性流行疾病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救、救治（国家、省、市另有规定的除外）。

（三）保障水平。全市参保的城乡居民住院费用按现行基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分的合规住院医疗费达到大病起付线1万元以上的部分，纳入大病医疗保险，按“分段计算、累加支付”的办法进行报销。自付1万元（不含）至3万元（含）的部分按50%予以报销；自付3万元（不含）至10万元（含）的部分按60%予以报销；自付10万元（不含）以上的部分按70%予以报销，不设封顶线。

四、支付方式

（一）资金支付。全市城镇居民大病保险资金由市社保局从城镇居民医保基金中划转到商业保险经办机构，农民大病保险资金由各县区新农合经办中心划转到商业保险经办机构。具体划转方式按协议执行。

（二）结算方式。单次住院合规的个人自付费用超过大病起付标准的，商业保险经办机构及时给予报销大病保险费用；单次住院合规的自付费用未超过起付线，但一个年度内经多次住院且累计超过起付标准的，由商业保险经办机构及时予以报销。

五、承办方式

（一）确定承办主体。市医改办牵头通过公开招标方式确定承办大病保险的商业保险经办机构。商业保险经办机构必须达到国家规定的基本准入条件（发改社会〔2012〕2605号文件规定）。商业保险经办机构要依法投标，承担经营风险，自负盈亏。承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

（二）商业保险经办机构要加强与城乡居民医疗保险经办机构和医疗机构的衔接，提供“一站式”结算服务。商业保险经办机构必须派工作人员，在市、县区社保局和新农合经办中心、市内二级以上定点医疗机构设立经办窗口联合办公。

（三）实行合同管理。由市医改办代市政府与中标商业保险经办机构签订《保险合同》，由市社保局、市合疗办与中标商业保险经办机构签订《工作协议》。因违反合同或发生其他严重损害参保人权益时，可单方提前终止或解除合同，并依法追究违约方责任。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险经办机构盈利率，商业保险经办机构的管理成本和盈利率规定为不超过实际报销总额的4%，超额结余部分返还大病保险基金抵做下年保费。对政策性亏损要建立相应的动态调整机制。

（四）提升管理服务水平。商业保险经办机构要制订科学有效的经办办法，达到即时结报、方便群众的目的。建立大病保险与基本医疗保险相衔接报销制度，住院患者自付合规费用达到起付线的，患者出院时及时结报。商业保险经办机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险经办机构要建立大病保险信息系统，实现信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能，完善服务流程，简化报销手续。商业保险经办机构要充分发挥网络优势，提供异地结算等服务。

六、监督管理

（一）加强对商业保险经办机构的监管。建立考核制度，由市医改办牵头，组织市财政、人社、卫生计生、社保等部门按照协议和考核目标对商业保险机构年终进行考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险经办机构履行合同，维护参保人信息安全，加强偿付能力和市场行为的监管力度，对违法违约行为及时处理。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。由市人社、财政、卫生计生、社保等部门配合，逐步制定大病单病种限额方案；承担大病保险的商业保险经办机构，依据大病单病种限额方案，报销大病患者的医疗费用。各级人社部门和卫生计生部门要加强对医疗机构服务行为和服务质量的监管。商业保险经办机构要密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

（三）建立社会多方参与的监管制度。各相关部门要将与商业保险经办机构签订协议情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等定期向社会公开，接受社会监督。

七、实施步骤

（一）方案制定阶段：7月10日前市医改办在充分征求有关部门意见基础上，制定《商洛市城乡居民大病保险实施方案（试行）》，市政府常务会议审议通过。

（二）前期准备阶段：8月31日前市医改办制定标书，与商业保险经办机构签订合同。市医改办、市财政局共同完成招投标任务。中标商业保险经办机构完成信息网络、人员培训、经办服务能力建设等工作后，与市社保局、市合疗办签订具体《工作协议》。市社保局、各县区新农合经办中心向中标商业保险经办机构提供参保人员信息，划转首批保险资金，为全面开展大病保险做好前期准备工作。

（三）启动实施阶段：全市城镇居民2014年9月1日全面推开大病保险工作。山阳、镇安、柞水、洛南四县2014年9月1日开展农民大病保险工作，商州、丹凤、商南三县区2014年12月1日启动。

八、工作要求

（一）高度重视。建立城乡居民大病保险制度是建立和完善覆盖城乡居民多层次医疗保障体系的重要组成部分，是我国医药卫生体制改革的重要内容，对于减轻人民群众大病医疗费用负担，创新管理服务方式，完善分级诊疗体系有着重要意义。各县区、各部门要高度重视，按照市政府要求，认真做好组织实施工作。对于新农合资金紧张的县区，县区财政要按照超支保底的原则，落实年度资金筹集任务。

（二）密切配合。建立由医改办牵头的大病保险工作协调推进机制，对制度实施过程中出现的困难和问题及时研究解决，并做好跟踪分析、监测评价等工作。发改、卫生计生、人社、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实,细化配套措施,加强沟通协作,形成工作合力。商业保险经办机构要定期将大病保险工作运行情况和有关报表以书面形式报告医疗保险经办机构，并根据工作实际及时向医疗保险经办机构提供合理化建议，不断提升基本医疗保险及大病保险管理服务的能力和水平。

（三）加强宣传。要加强对大病保险政策的宣传普及和经办人员培训，密切跟踪和分析舆情，增强全民保险责任意识，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持。

延伸阅读

西安市人民政府办公厅关于切实做好公众聚集场所安全工作的紧急通知

白银市人民政府办公室关于印发白银市在校学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知

西安市人民政府办公厅关于曲江新区管理机制及有关问题的通知