延安市人民政府关于印发《延安市城镇职工医疗保险市级统筹实施方案》的通知

颁布单位：陕西省延安市人民政府	文号：延政发〔2010〕91号
颁布日期：2010-12-07	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

延政发〔2010〕91号

各县区人民政府，市政府各工作部门、各直属机构：

《延安市城镇职工医疗保险市级统筹实施方案》已经市政府第68次常务会议研究通过，现印发你们，请遵照执行。

二○一○年十二月七日

延安市城镇职工医疗保险市级统筹实施方案

为了进一步完善我市医疗保险体系，提高医疗保险统筹层次,增强基金保障能力和抗风险能力，根据陕西省人民政府办公厅《关于建立城镇职工基本医疗保险市级统筹的通知》（陕政办发〔2009〕4号文件）、《中共陕西省委、陕西省人民政府贯彻落实<中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见>的实施意见》（陕发〔2009〕12号文件）和延安市人民政府《关于印发延安市深化医药卫生体制改革2010年重点工作任务的通知》（延政发〔2010〕52号文件）精神，制定本实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，认真贯彻落实深化医药卫生体制改革精神和统筹城乡发展的要求，提高城镇职工医疗保险统筹层次，增强医疗保险公平性，提升医疗保障能力。

二、统筹原则

医疗保险市级统筹坚持权力与义务相对应，职工医疗保险待遇与我市经济社会发展水平相适应，政府主导推进，实行全市统一政策，基金市级统筹,财政专户管理，市、县区经办，以收定支、收支平衡的原则，全面推进医疗保险市级统筹工作。

三、目标任务

2010年12月1日起在全市执行统一的城镇职工医疗保险政策，实现“统一保障范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一网络建设”的六统一管理，参保人员在全市范围内实行医疗保险“一卡通”。

四、统筹的参保人员范围

凡我市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、农民工，均属市城镇职工医疗保险参保统筹范围。

五、统筹的医疗保障层次范围

实行市级统筹的层次范围为：城镇职工基本医疗保险（包括统筹基金和个人帐户）、大病统筹医疗保险、特大病统筹医疗保险。其它层次的医疗保障，由各县区根据当地情况自行管理。

六、统筹的政策内容

（一）统一缴费标准实行市级统筹后，参保单位的缴费基数、缴费比例和缴费管理等都按市本级有关规定执行。

1、统一缴费基数：缴费基数按上年度参保单位在职职工工资总额和退休人员年基本养老金总额确定，工资总额的构成按国家和省市有关规定执行。缴费基数按实计算，低于上年度全市在岗职工平均工资60%的，以上年度全市在岗职工平均工资60%计算；高于上年度全市在岗职工平均工资300%的，以300%计算。

2、统一缴费比例：基本医疗保险由用人单位按上年度职工年工资总额的6%缴纳，职工个人按本人年工资收入总额的2%缴纳；大病统筹由用人单位按上年度在职职工年工资总额和退休人员年基本养老金总额的1%缴纳;特大病统筹每人每年缴纳20元。

3、统一缴费管理：参保实行参保年度制，当年的12月1日至次年的11月30日为一个参保年度。参保单位须于当年的10月15日至11月30日前办理完本单位参保人员下一年度的参续保缴费手续。市本级和各县区财政部门须将本辖区财政全额供养的行政事业单位医疗保险费按规定足额向参保单位作出预算，由参保单位向医保经办机构缴纳（具体参保缴费管理办法另行制定）。

（二）统一缴费年限实行市级统筹后，经人力资源和社会保障部门办理了正式退休手续的退休人员，享受退休人员医疗保险待遇时须达到最低缴费年限的规定：

1、最低缴费年限含视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费年限指1999年12月31日前按国家规定计算的连续工龄、失业人员领取失业保险金的期限、军队转业干部和退役人员的军龄等；实际缴费年限指2000年1月1日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后，用人单位和职工按规定实际参保缴纳医疗保险费的年限。视同缴费年限和实际缴费年限之和男满30年，女满25年，并且在2010年12月31日至2014年12月31日退休的人员，实际缴费年限须满10年；从2015年1月1日起退休的人员，实际缴费年限须满15年，可享受退休人员医疗保险待遇。本方案实施前，已经享受退休人员医疗保险待遇的继续按原待遇执行。

2、缴满最低缴费年限仍未达到退休年龄的职工应继续缴纳医疗保险费；达到退休年龄未缴满最低缴费年限的，须由用人单位按我市上年度在岗职工平均工资为缴费基数继续缴费，也可一次性补缴达到规定的最低缴费年限。一次性补缴的缴费基数按办理补缴手续时上年度我市在岗职工平均工资标准执行。

3、市级统筹前职工在各县区参保的缴费年限与市级统筹后的实际缴费年限连续计算；外地调入本市人员在外地的医疗保险缴费年限与调入后的实际缴费年限合并计算。

（三）统一待遇水平实行市级统筹后，参保人员个人账户的建立、计入比例和支付范围，慢性病医疗保险待遇、特检特治报销规定，住院医疗费用报销比例、起付标准、用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围及标准和住院病种目录，大病医疗保险和特大病医疗保险的封顶线及报销政策等，统一按市本级现行有关规定执行。基本医疗保险的封顶线调整为上年度全市在岗职工平均工资的6倍。

（四）统一就诊就医管理实行市级统筹后，全市定点医疗机构、定点零售药店纳入统一管理（具体管理办法另行制定），参保职工可在全市范围“两定”机构就诊就医。

（五）统一费用结算建立全市统一的医疗保险经办网络系统，与全市的“两定”机构互联互通，实行实时传输，一律联网前台结算。参保职工在全市定点零售药店刷卡购药的费用，医务所（室）和社区门诊就诊就医产生的应由统筹基金支付的费用，全市范围内定点医院门诊刷卡和住院产生的应由统筹基金支付的费用，由县区医保经办机构认定后，报市医疗保险经办机构审核结算（具体结算办法另行制定）

（六）统一基金管理城镇职工基本医疗保险基金、大病统筹基金和特大病统筹基金实行市级统筹后，由市医疗保险经办机构按照社会保障基金管理要求统一管理。全市确定同一金融机构设立财政专户、收入户、支出户，各县区医疗保险经办机构只保留城镇职工医疗保险基金支出户，所有参保单位经所属经办机构核定缴费数额后，直接按核定的缴费额缴入市医疗保险基金收入户，由市医疗保险经办处按规定转入市级财政专户（具体缴费办法另行制定）

（七）统一网络建设以市医疗保险现有网络信息系统为基础，通过硬件配套、软件升级，建立起以市医疗保险经办处数据库为中心，市、县区医疗保险经办机构网络互通、信息共享，连接全市社区、乡镇社会保障服务平台、“两定”机构和金融机构的医疗保险网络体系，实现经办管理、费用结算、数据转换、运行分析、信息查询等自动化。建立数据监控和远程备份机制，实现城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险在全市范围内“一卡通”管理和一卡结算医保服务。全市医疗保险网络管理系统由市医疗保险经办处负责管理，所需费用由市、县区财政解决。

七、执行时间及实施步骤

实行市级统筹从2010年12月1日起执行，分四个阶段实施。

（一）第一阶段：基金上划阶段。从2010年12月1日至2010年12月底，各县区将城镇职工基本医疗保险统筹基金、大病统筹基金、特大病统筹基金和个人账户基金历年结余，全额上划市医疗保险基金专户。

（二）第二阶段：审计清理阶段。从2011年1月1日至2011年2月底，市上统一组织对各县区医疗保险基金进行专项审计，各县区参保单位及财政有拖欠医疗保险费用的，应及时补缴结清，不补缴结清的，由市财政在转移支付中予以扣除。

（三）第三阶段：完善管理阶段。从现在起至2011年5月底，制定相关的配套管理文件，印发统一的业务经办流程，按照全市统一医疗保险网络建设的要求，配套硬件，安装软件，建立起全市统一的医疗保险网络体系。

（四）第四阶段：全面实施阶段。从2011年6月1日起，在市范围内实现“一卡通”管理和一卡结算医保服务，参保人员在全市“两定”机构就医、购药的医疗费用可即时结算。

八、工作要求

（一）加强组织领导。城镇职工医疗保险实行市级统筹后，各县区政府为本行政区域内参保扩面和基金征缴的责任主体。要高度重视城镇职工医疗保险市级统筹工作，统一思想认识，强化组织领导，落实工作责任，全力抓好参保扩面和基金征缴工作。要严格执行市政府的决策部署，加强市级统筹工作的组织协调，及时协调解决城镇职工基本医疗保险市级统筹推进过程中出现的问题。要积极调整财政支出结构，确保医疗保障资金投入和市级统筹工作顺利开展。

（二）明确工作责任。市人力资源和社会保障局负责城镇职工医疗保险市级统筹的组织实施工作。审计部门负责对各县区的医疗保险基金历年收支及结余情况进行专项审计，确保县区医疗保险基金全额划入市医疗保险基金财政专户。卫生、民政、物价、药监等有关部门在各自职责范围内，协同做好城镇职工医疗保险市级统筹工作。市医疗保险经办处负责市本级医疗保险经办业务及全市经办业务流程的规范、基金的使用管理和对各县区医疗保险经办机构的业务指导等工作。各县区人力资源和社会保障局作为医疗保险市级统筹的协调部门，要担负起综合协调的责任，加强对县区经办机构督促检查，做好新政策的宣传和业务培训及新老制度的衔接工作，确保城镇职工医疗保险由市、县区分级统筹向市级统筹的平稳过渡，保障参保职工正常就诊就医和医疗保险待遇的及时享受。各县区医疗保险经办机构要按照业务统一管理、分级经办的原则，具体负责业务范围内的参保登记、费用结算和日常监管等工作。

（三）加强经费保障。市县区编制、财政部门要根据我市医疗保险事业发展的实际，及时保障全市医疗保险经办工作的人员编制和经费需要。各级财政部门要将本辖区财政全额供养的行政事业单位医疗保险费按规定足额向参保单位作出预算。

（四）加强监督考核。建立医疗保险工作目标考核机制。市政府将医疗保险工作纳入对县区政府工作目标责任制考核范围，每年对各县区医疗保险参保缴费目标任务完成情况、制度和政策执行情况以及基金管理使用情况等进行考核。对工作成绩突出的给予奖励；因工作不力，影响基金收支平衡的要实行行政问责。

（五）严肃工作纪律。在启动实施城镇职工医疗保险市级统筹前，各县区不得再出台任何相关政策，不得挪用、借用医疗保险基金，确保基金安全和全额上划。各县区医疗保险经办机构应严格执行原有各项规定，认真把关，不得借机放宽条件，突击报销，提高报销比例、降低征缴标准和减免保费。

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