榆林市人民政府办公室关于印发榆林市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知

榆林市人民政府办公室关于印发榆林市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知

榆林市人民政府办公室关于印发榆林市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知

各县区人民政府、市政府各工作部门、各直属机构：

《榆林市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

榆林市人民政府办公室

二○一一年九月三十日

榆林市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法

第一条为扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，根据陕西省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（陕人社发〔2009〕178号）精神，按照我市城镇居民基本医疗保险运行实际，制定本办法。

第二条参加我市城镇居民基本医疗保险的人员均纳入门诊统筹范围。

第三条门诊统筹基金由市县两级财政在原城镇居民基本医疗保险财政补助基础上每人每年增加40元标准预算，并从历年基金累计结余超过5%以上部分中提取一定比例划转，单独列账管理。市县财政分担比例按《榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称“暂行办法”）执行。参保居民个人不缴纳门诊统筹费用。门诊统筹启动实施后原“暂行办法”中规定的个人门诊医疗补助政策同时取消。

第四条城镇居民基本医疗保险门诊统筹的支付政策为：

（一）门诊统筹待遇按照“保障适度、逐年提高、收支平衡”的原则，由市人力资源和社会保障行政部门根据基金运行情况制定并按年度调整。将需要门诊长期治疗且费用较大的慢性病，多发病纳入统筹支付范围，合理确定门诊统筹支付比例、起付标准和最高支付限额，支付比例原则上不低于50%。

（二）鼓励参保居民充分利用中医药服务，中医药费用门诊报销比例提高10%。提高门诊重大疾病保障水平，对影响参保居民和儿童健康的重大疾病报销比例、最高支付限额均应适当提高。

（三）门诊统筹支付范围按《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》、《陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》等有关规定执行。

第五条门诊统筹就医实行定点就医，即时结算，建立基层社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制度。参保居民患有门诊统筹范围内的相应病种，经定点医疗机构确诊后到所属县区医保经办中心审批并办理“专用病历本”，自主就近选择首诊定点医疗机构，参保居民每年度只能选择一家首诊定点医疗机构就医，首诊定点医疗机构均须为二级以下医疗机构。首诊医疗机构初步诊断确需转诊的，出具转诊建议并提出转诊需要解决的问题，转入上级定点医院诊疗。转入医院解决转诊需求后即时将病人回转至首诊医疗机构。

非定点医疗机构就医费用门诊统筹基金不予支付。

第六条参保居民在选定的门诊统筹定点医疗机构就医,按照相应病种支付政策享受门诊统筹报销待遇。参保人员需支付属个人自付的相应费用，统筹基金报销费用由定点医疗机构按月与医保经办机构按协议约定方式结算。

第七条城镇居民基本医疗保险门诊统筹的经办管理方式为：

（一）门诊统筹是城镇基本医疗保障范围的进一步扩大，是基本医疗保障制度的一部分,各级医疗保险经办机构要根据本办法的规定设计规范、便捷、高效的经办管理服务流程，加强信息系统建设，提高经办服务能力,不断探索和完善门诊统筹的管理和服务模式。

（二）定点医疗机构要根据门诊统筹政策规定，搞好参保居民的就医管理和诊疗服务，严格按照定点服务协议规定和诊疗规范为参保人提供优质、安全、高效的门诊就医服务。定点医疗机构发生违规行为者由医保经办机构按协议规定处理，情节严重者提请行政主管部门处理。

（三）参保人员违规就医，统筹基金不予支付相关费用。参保人员发生伪造病历资料、诊疗票据、冒名就医等骗取基金行为时，停止其享受当年度门诊统筹待遇并按相关医保政策规定处理。

第八条本办法自2011年10月1日起施行。有效期从2011年10月1日起至2013年10月1日止。

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