关于印发《南充市城镇补充医疗保险调整方案》的通知

关于印发《南充市城镇补充医疗保险调整方案》的通知

关于印发《南充市城镇补充医疗保险调整方案》的通知

南府办发〔2014〕45号

各县（市、区）人民政府，市政府有关部门、有关直属机构，有关单位：

《南充市城镇补充医疗保险调整方案》已经市政府五届第85次常务会议审议通过，现印发你们，请认真组织实施。

南充市人民政府办公室

2014年10月28日

南充市城镇补充医疗保险调整方案

南充市城镇补充医疗保险（以下简称“补充医保”）按照《南充市人民政府办公室批转南充市人力资源和社会保障局关于南充市城镇补充医疗保险实施方案的通知》（南府办发〔2011〕85号）文件规定，承办期已结束。为进一步完善我市多层次城镇医疗保障体系，满足广大群众的医疗需求，继续有效推进城镇补充医疗保险工作，特调整我市城镇补充医疗保险方案。

一、基本原则

我市补充医保遵循“政府主导、自愿参保、诚实守信、利民便民”的原则。补充医保资金实行市级统筹。

二、筹资机制

（一）筹资标准。补充医保费用缴纳标准：城镇职工（含退休）80元/年/人，城镇居民（含在校学生）50元/年/人。

（二）参保范围和办理。南充市行政区域内已参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的单位及个人，按照属地管理原则参加城镇补充医保。

补充医保与基本医疗保费原则上实行“一并缴费”。单位或个体经济组织（以下统称“参保单位”）参加补充医保，以本单位在职、退休人员为整体，由单位统一办理参保；属社会化管理的退休人员年初1—3月以个人身份参加补充医保；灵活就业人员在年内办理基本医疗参保缴费时参加补充医保；城镇居民只能以家庭为单位，在户籍所在地的劳动保障站（所）、乡镇、社区整体参加补充医保；在校学生可由所在学校统一办理，也可在户籍所在地的劳动保障站（所）、乡镇、社区参保。

三、保障内容

（一）保障范围。在城镇基本医疗保险、城乡大病医疗保险报销后，补充医保在一个保单年度内，对单次或多次住院（含特殊疾病跟踪服务，下同）需个人负担的合规医疗费用，补充医保承办公司按本方案给予支付。保单年度为自然年度，即公历1月1日至12月31日（以出院时间为准）。年内参加补充医保的，按全年度标准缴纳保费，并按全年度计算应纳入补充医保报销的数额。

补充医保待遇的时间节点与城镇基本医疗保险待遇的时间节点一致，补充医保承办公司负责承担延时赔付责任。

（二）合规医疗费用。本方案所称合规医疗费用是指：参保人员住院实际发生的、合理的医疗费用，不含基本医疗保险中的起付线。具体包括：符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，以及我市城镇基本医疗保险政策规定的，应纳入基本医疗保险住院支付范围的费用。

（三）保障水平。补充医保支付按参保人员年度住院累计合规医疗费用高低分段累进计算。住院合规费用的具体分段为：0—3万元（含3万元，下同）、3—6万元、6—10万元（10万元以上不报销），具体赔付比例以招标结果为准。

四、规范管理

（一）公平竞争，确定承办主体。市政府通过公开招标确定一家商业保险机构负责承办全市城镇补充医保工作。招标内容主要包括：净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、合规住院医疗费用各段报销比例、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务以及配备承办、管理、技术力量等。补充医保合作期限为3年（2015—2017年），合作期满后，重新招标确定补充医保承办公司。符合条件的商业保险机构依法自愿投标，合理报价，并确保投标材料真实、合法、有效。

（二）规范合同，严格遵守约定。中标的商业保险公司（以下简称“补保公司”）应与市人力资源社会保障局签署补充医保合同，明确双方的责任、权利和义务，补保公司以合同为准则承办补充医保业务，承担经营风险。补充医保合同有效期3年，合作期间，若省、市政府及相关职能部门对相关政策进行调整，可续签补充合同。合同双方不得擅自调整筹资标准和支付比例。实施中，如遇特殊情况需调整筹资与支付标准，应经相关行政部门审查，报市政府同意后方可调整。

因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，应严格按现行法律法规处理，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）建立机制，确保稳定运行。为保障参保人员待遇水平，促进补充医保健康、稳定运行，补保工作应当遵循收支平衡、保本微利的原则，对超额结余及赔付亏损建立相应的风险调节机制。补充医保的净赔付率为85%—95%之间，具体比例通过招标确定。补充医保征缴总额的5%用于扩面征缴费和合署办公费，分配到各级医保经办机构和基层乡镇、站（所）等经办单位等；剩余部分用于补保公司运行费用。

经结算，在一个保单年度内，如实际净赔付率高于95%后，95%—105%之间的亏损额，补保公司与市医保局按50%的比例分担，由市医保局分担的部分在历年补充医保滚存的特殊风险基金内列支，超过补充医保历年滚存的特殊风险基金结余的亏损额市医保局不再分担，由补保公司承担；超过105%以上的亏损额由补保公司单方承担。实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点及以内的资金结余额，按70%的比例返还市医保局作为特殊风险基金历年滚存，30%留给补保公司；实际净赔付率低于中标净赔付率在10个百分点以上的资金结余额，全部返还市医保局，作为特殊风险基金历年滚存。

特殊风险基金由市、县（市、区）医保局提出提高赔付标准、进行二次赔付以及风险处理等方案，报南充市政府审定后使用。

（四）强化管理，确保资金安全。全市补充医保运行情况每年一季度内，市医保局、补保公司应完成上年度补保费用收支运行的清理和财务决算工作，并形成财务报告报市人力资源社会保障局、市财政局审核。市人力资源社会保障局应委托会计（审计）事务所完成全市上年度补充医保盈亏分担结算报告，负责牵头做好全市上年度补充医保费用分担及结算工作。

（五）加强配合，提升服务能力。补保公司应严格按照投标承诺派员到市、县（市、区）医保局合署办公，积极做好参保、理赔和审核工作。市医保局和医保定点医疗机构要积极协助补保公司开发补充医保业务软件，并在现有信息系统中嵌入补充医保模块，实现信息联网互通。市、县（市、区）医保局应当与补保公司一起，切实做好补充医保的组织发动、参保缴费、审核赔付等工作。补充医保费用的缴纳和赔付，均与参保地医保局的业务流程同步，实行“一并缴费”、“一单理赔”、“一站式服务”。参保人员补保待遇报销，市内就医的在定点医疗机构与基本医疗保险费一起即时结算；在异地就医的按基本医疗费用报销流程同步结算。

五、强化监督

（一）加强对补保运行的监管。市人力资源社会保障局、市财政局要切实做好全市补充医保的协调、管理与指导工作，建立健全考核、监督机制，对违规违约行为及时处理；审计部门要加强对全市补保资金运行情况的审计监督；保险监管部门要主动加强行业监管，加大对补保承办公司违规行为的查处力度；市医保局要根据市人力资源社会保障局与补保公司签订的合同，与补保公司签订《南充市城镇职工、城镇居民补充医保经办协议》，并以此为准则，约束甲、乙双方的行为并承担相应的法律责任。补保公司因严重违规违约，被南充市人民政府在全市范围内通报的，该公司5年内不得在南充市境内参与医保投标活动。

（二）强化医疗监管和费用控制。市、县（市、区）两级相关部门和机构，要通过多种方式加强对定点医疗机构的监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。市、县（市、区）医保局要充分发挥补保公司的积极作用，加强联合检查，通过医疗巡查、驻点驻院、查阅病历等方式，强化对定点医疗机构医疗医保服务事前、事中的监督。定点医疗机构要自觉严格执行医改、医保政策，认真把握指征，合理用药，努力执行逐级转诊制度，积极配合管理、监督部门做好医保服务工作。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管机制。市、县（市、区）医保局和补保公司，要主动定期向社会公布相关信息，定期与参保人员、定点医疗机构等进行情况通报，并向社会设立举报信箱，举报电话，畅通社会监督渠道。

六、附则

（一）本调整方案由市人力资源社会保障局负责解释。

（二）本调整方案自2015年1月1日起执行，2017年12月31日终止，有效期3年。

延伸阅读

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