阿勒泰地区行署办公室转发地区民政局等五部门关于地区开展城乡居民大病商业补充医疗保险实施办法（试行）的通知

颁布单位：新疆维吾尔自治区阿勒泰地区行署办公室	文号：
颁布日期：2012-12-31	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

阿行办发[2012]191号

各县（市）人民政府，喀纳斯景区管理委员会，行署有关部门，地直有关单位：

地区民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生局、中国人民银行阿勒泰地区中心支行《关于地区开展城乡居民大病商业补充医疗保险实施办法（试行）》已经行署第17次常务会议研究通过，现转发你们，请认真贯彻执行。

阿勒泰地区行署办公室

2012年12月31日

地区开展城乡居民大病商业补充医疗保险实施办法（试行）

地区民政局地区财政局地区人力资源和社会保障局

地区卫生局中国人民银行阿勒泰地区中心支行

根据中共阿勒泰地委办公室、阿勒泰地区行署办公室《关于印发〈地区2012年重点民生工程任务分解方案〉的通知》（阿地党办发〔2012〕9号）要求，并结合贯彻落实国家发展和改革委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、自治区人民政府办公厅《转发自治区民政厅等五部门关于开展城乡困难群众大病商业补充医疗保险试点工作意见的通知》（新政办发〔2012〕72号）、自治区卫生厅、财政厅、民政厅、中国保险监督管理委员会新疆监管局《关于调整和完善自治区新型农牧区合作医疗补充办法的通知》（新农卫组办发〔2012〕7号）及地委财经领导小组会议纪要（阿地党财纪字〔2012〕2号）文件精神，有效提高地区城乡居民大病保障水平，结合地区实际，制定本实施办法。

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本、为民服务理念，依托城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗（以下简称基本医疗保险）制度，逐步建立起以大病保障为主、兼顾普通疾病的大病商业补充医疗保险运行机制，帮助城乡居民解决因病致贫、因病返贫的突出问题。

二、参保人员范围、资助方式及参保标准

（一）参保人员范围：基本医疗保险制度的参保（合）人。

（二）参保缴费标准：采取向商业保险机构按每人每年20元的标准购买大病商业补充医疗保险。未经地区批准，任何单位和个人不得向参保对象收取参保费用。

（三）参保资助方式：已参加基本医疗保险制度的民政救助对象（包括城乡居民最低生活保障对象，困难优抚对象，农村五保供养对象，低收入家庭重病患者，丧失劳动能力的一、二级重度残疾人）参加大病商业补充医疗保险所需资金由各县（市）从民政渠道的城乡医疗救助资金中解决。已参加基本医疗保险制度的城乡其他对象所需资金由各县（市）从基本医疗保险基金结余中解决，结余不足或没有结余的县（市），在基本医疗保险年度提高筹资标准时统筹解决资金来源。

三、保险关系确立

参照自治区人民政府办公厅《转发自治区民政厅等五部门关于开展城乡困难群众大病商业补充医疗保险试点工作意见的通知》（新政办发〔2012〕72号）精神，我地区已参加基本医疗保险制度的民政救助对象的大病商业补充医疗保险承办机构为中国人民财产保险股份有限公司阿勒泰分公司。已参加基本医疗保险制度的城乡其他对象的大病商业补充医疗保险承办机构由地区卫生局、人力资源和社会保障局分别作为基本医疗保险制度的主管部门和招标人进行招标选定，由地区城乡居民大病商业补充医疗保险工作协调推进领导小组办公室负责协调落实和监督执行。

（一）已参加基本医疗保险制度的民政救助对象：由各县（市）民政局与保险经办机构签订协议（合同）之日起即视为保险关系成立。

（二）已参加基本医疗保险制度的城乡其他对象：在各县（市）社会保险管理局、新型农牧区合作医疗经办机构分别与保险经办机构签订协议（合同）之日起即视为保险关系成立。

四、参保对象信息收集

（一）已参加基本医疗保险制度的民政救助对象参加大病商业补充医疗保险由各县（市）民政部门提供基础数据并统一办理，地区民政局负责督办。

（二）已参加基本医疗保险制度的城乡其他对象参加大病商业补充医疗保险由各县（市）社会保险管理局、新型农牧区合作医疗经办机构提供基础数据并统一办理，地区社会保险管理局、新型农牧区合作医疗管理办公室分别负责督办，地区人力资源和社会保障局、卫生局负责协调与落实。

五、赔偿额度及理赔处理

（一）赔偿额度：参保人员因病住院发生的合规医疗费用超过基本医疗保险补偿后的部分，保险经办机构按以下方式计算大病商业补充医疗保险赔偿的保险金（大病商业补充医疗保险赔偿范围与基本医疗保险统筹基金支付范围的合理医疗费用相同）：

赔偿保险金=（本年度累计符合医保政策范围内的合规医疗费用－已补偿的基本医疗保险－上一年度城镇居民年人均可支配收入或上一年度农牧民年人均纯收入）×50%。

上一年度城镇居民年人均可支配收入或上一年度农牧民年人均纯收入以当地统计部门公布的法定数据为准。每人每年累计最高赔偿额度为8万元（含8万元）。

我地区试行阶段的保障水平暂定在50%。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，将按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高，支付比例越高，以最大限度减轻个人医疗费用负担。

要切实做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助制度的有效衔接，已按照自治区卫生厅、民政厅、财政厅《关于印发新疆维吾尔自治区扩大农牧区居民重大疾病医疗保障试点工作实施方案（试行）的通知》（新卫农卫发〔2011〕17号）文件作为特殊重大疾病补偿的8类40种病种和新增的肺癌等12类疾病病种，保险经办机构承担重特大疾病定额标准的30%，新型农牧区合作医疗承担重特大疾病定额标准的50%，民政部门承担重特大疾病定额标准的20%。

（二）理赔处理：为减轻保障对象医疗成本和提高工作效率，采取基本医疗保险报销+商业补充医疗保险即时结算制。被保险人发生的医疗费用中，应先结清基本医疗保险基金支付范围内的医疗费用，再由保险经办机构理赔。

六、规范合同管理

地区民政局、卫生局、人力资源和社会保障局要代表参加大病商业补充医疗保险对象，认真把好签订投保合同关，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上为3年。要遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。为确保大病商业补充医疗保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人实际受益水平，要在合同中对超额结余及政策性亏损建立动态调整机制，即：当年赔付率达到90%，即时启动调整筹资水平；保险经办机构利润率超过10%，即时提高赔付比例。

七、组织机构

为确保此项惠民工程落到实处，成立地区城乡居民大病商业补充医疗保险工作协调推进领导小组，组成人员如下：

组长：王胜平（行署副专员）

成员：匡文兴（地区民政局党组书记）

杨萌（地委组织部副部长、地区人力资源和社会保障局党组书记）

陈科萍（地区发展和改革委员会党组书记）

哈吉木拉提·赛依提汗（地区民政局局长）

张治华（地区卫生局党组书记）

许玲（地区审计局局长）

骆焱（地区社会保险管理局局长）

石光云（地区财政局副局长）

祁小玲（中国人民银行阿勒泰地区中心支行副行长）

董清波（中国人民财产保险股份有限公司阿勒泰分公司党组书记、总经理）

领导小组办公室设在地区民政局，负责日常管理工作。主任：匡文兴（兼），副主任：任金铭（地区民政局副局长）、张振立（地区人力资源和社会保障局副局长）、曹文江（地区卫生局副局长）、骆焱（兼）、刘新华（中国人民财产保险股份有限公司阿勒泰分公司总经理助理）。联络员：张晓玲（地区民政局低保科科长）、阿德力·乌拉孜别克（地区卫生局新型农牧区合作医疗管理办公室主任）、姜秀齐（地区人力资源和社会保障局医疗生育保险科科长）、热比古丽·肉孜阿吉（地区财政局社会保障科负责人）、张斌（中国人民财产保险股份有限公司阿勒泰分公司意外险事业部经理）。

八、职责分工

地区发展和改革委员会：负责有关政策的研究，确保制定政策符合地区实际。

地区民政部门：做好大病商业补充医疗保险方案的研究制定、组织实施和宣传工作，并会同财政、审计、人民银行等部门加强对保险运行情况的监管。

地区财政部门：安排落实参保所需资金，并对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病商业补充医疗保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基本医疗保险基金的管理。

地区卫生局、人力资源和社会保障局：落实好基本医疗保险政策，加强对定点医疗机构的监管。通过抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按协议（合同）要求提高服务质量和水平，维护参加大病商业补充医疗保险人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。

地区审计局：根据地区安排，对资金运行情况进行监督审计。

地区保险业监管机构：做好商业保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

地区城乡居民大病商业补充医疗保险承办机构：优化服务流程，及时准确提供理赔服务。

承办经办具体事宜由各县（市）民政局、社会保险管理局、新型农牧区合作医疗经办机构在与中国人民财产保险股份有限公司阿勒泰分公司各县（市）支公司签订协议（合同）中进一步明确。

九、启动实施

已参加基本医疗保险制度的民政救助对象自2012年1月1日起开始实施本办法；已参加基本医疗保险制度的城乡其他对象自2013年1月1日起开始实施本办法。

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