关于印发《克州城乡困难群众大病商业补充医疗保险实施方案（试行）》的通知

颁布单位：新疆维吾尔自治区克孜勒苏柯尔克孜自治州人民政府办公室	文号：
颁布日期：2012-09-18	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

克政办发〔2012〕152号

各县（市）人民政府，克州人民政府各工作部门、各部门管理机构：

为进一步完善克州城乡医疗救助制度，逐步建立以大病保障为主、兼顾普通疾病的大病商业补充保险运行机制，经克州人民政府同意，现将《克州城乡困难群众大病商业补充医疗保险实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

2012年9月18日

克州城乡困难群众大病商业补充医疗保险实施方案（试行）

根据自治区人民政府办公厅关于《转发自治区民政厅等五部门关于开展城乡困难群众大病商业补充医疗保险试点工作意见的通知》（新政办发〔2012〕72号）精神，为进一步完善克州城乡医疗救助制度，切实解决好城乡困难群众就医难、看病贵问题，现结合克州实际，就开展城乡困难群众大病商业补充医疗保险工作，特制定本实施方案：

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本、为民服务理念，依托城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗（以下简称基本医疗保险）制度，逐步建立起以大病保障为主、兼顾普通疾病的大病商业补充医疗保险运行机制，帮助城乡困难群众解决就医难、看病贵问题，为促进克州社会稳定、民生改善作出贡献。

二、参保人员

凡具有克州当地户籍的居民，已参加基本医疗保险，且具备以下条件之一的，不论年龄大小、健康状况及既往病史，均纳入参保范围：

（一）城乡居民最低生活保障对象；

（二）农村五保供养对象；

（三）城乡低收入家庭重病患者、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人员和困难优抚对象。

三、保险缴费标准

按参保人员每人每年20元缴费。保险费由各县（市）民政局按照实际参保人数，从城乡医疗救助资金中统一支付。

四、赔偿额度

在保险期间内，参保人员发生符合基本医疗保险统筹基金支付范围内合理医疗费用（“三个目录”内部分），对于超过补充医疗起付线以上的部分，按照以下比例承担赔付责任：

医疗费用报销比例

第一段起付线至3万元70%

第二段3万元以上6万元以下部分80%

第三段6万元以上90%

补充医疗保险对每一被保险人每一保险年度的保险金额最高理赔金额为8万元。

五、预支赔付款

投保人员出险后，参保人员必须在克州以外医院就诊的，保险公司根据实际情况，预付60%理赔款。

承保单位

中国人民财产保险股份有限公司克州分公司为克州城乡困难群众大病商业补充医疗保险的承保单位。

七、投保单位

克州各县（市）民政局为克州城乡困难群众大病商业补充医疗保险的投保单位。

八、承保单位相关责任

中国人民财产保险股份有限公司克州分公司接受申请并签订协议书后，收取保险费用，并按照协议内容和要求，在承保期间履行保险责任，对服务承诺尽可能简化相关手续，方便群众，为被保险人提供优质服务，并对医疗机构的诊疗过程进行跟踪了解。

九、投保单位相关责任

各县（市）民政局以城乡困难群众大病商业补充医疗保险投保人的身份，向中国人民财产保险股份有限公司克州分公司提出申请，并签订协议书。按协议书内容要求，按时足额交纳每年所需保险费，提供参保人员信息资料，并对执行过程和结算进行监督检查。

十、工作要求

（一）承保单位、投保单位每季度至少召开一次相关人员参加的联席会，具体研究解决双方合作的有关事宜。

（二）各县（市）民政局和中国人民财产保险股份有限公司克州分公司的医疗保险协议，内容要层次分明、合理、便于操作，确保双方都能接受。协议签订的双方都要尽职尽责，把服务好城乡困难群众这项利民工作做好。

（三）城乡困难群众大病商业补充医疗保险工作政策性强、任务艰巨、涉及面广，需要各相关部门的密切配合协作。各县（市）民政部门要做好保险方案的研究制定、组织实施和宣传工作，并会同财政、保监部门加强对保险运行情况的监督；财政部门要安排落实参保所需资金；卫生、人力和社会保障部门要落实好基本医疗保险政策，加强对定点医疗机构的监管；承保单位要优化服务流程，及时准确提供理赔服务。各相关部门要加强协同配合，从根本上解决城乡困难群众看病难、看病贵这一大难题。

十一、本方案自2012年9月1日起试行。试行中遇到的问题，由克州民政局负责解释。

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