丽水市人民政府关于印发丽水市基本医疗保险违法违规行为处理办法的通知

颁布单位：浙江省丽水市人民政府	文号：
颁布日期：2011-11-07	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

各县（市、区）人民政府,市政府直属各单位：

《丽水市基本医疗保险违法违规行为处理办法》已经市政府第98次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

二○一一年十一月七日

丽水市基本医疗保险违法违规行为处理办法

第一条为保证基本医疗保险基金安全，维护基本医疗保险参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国行政处罚法》等有关法律的规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内违反基本医疗保险制度规定行为的处理，适用本办法。

本办法所称基本医疗保险制度，包括职工基本医疗保险制度、居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度。

第三条人力资源和社会保障行政管理部门、卫生行政管理部门（以下简称社会保险行政部门）按照职责分工负责本办法的组织实施工作。

财政、价格、公安、监察、食品药品监管等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

第四条定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款：

（一）允许或者纵容冒名就医购药、住院的；

（二）采取以药易药等不正当手段，将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付的；

（三）故意将他人的医疗费记入参保人的医疗费用中，造成基本医疗保险基金流失的。

第五条定点单位有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款，取消其定点资格；直接负责的主管人员和直接责任人员有执业资格的，建议相应的行政管理部门吊销其执业资格：

（一）一个医保结算年度内发生两次以上本办法第四条规定行为的；

（二）采用虚构医疗服务等手段套取基本医疗保险基金或者为个人从基本医疗保险基金中套取现金提供便利条件的；

（三）采取以药易物等不正当手段，将生活用品、保健滋补品的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（四）通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保险基金的；

（五）擅自与非定点单位实施联网，进行基本医疗保险费用结算的。

第六条定点单位违反基本医疗保险制度规定，造成基本医疗保险基金支出，情节轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚，由基本医疗保险经办机构依据医疗管理服务协议处理。

第七条参保人员及其他人员有下列行为之一，骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款：

（一）将本人的基本医疗保险卡或社会保障卡、专用病历出借给他人使用，或者伪造、冒用他人的基本医疗保险卡或社会保障卡、专用病历就医、购药的；

（二）通过重复就诊、购药或者采取伪造、涂改、毁损医疗文书等手段，骗取与本人疾病不符、与基本医疗保险制度规定不符的基本医疗保险待遇的；

（三）提供虚假证明，骗取与基本医疗保险规定不符的基本医疗保险待遇的；

（四）与定点单位或者其他人员串通，用以药易药、以药易物或者套取现金等手段骗取基本医疗保险基金的；

（五）其他骗取基本医疗保险待遇的行为。

第八条参保人员及其他人员违反基本医疗保险制度规定，造成基本医疗保险基金支出，情节轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚，由基本医疗保险经办机构依法追回违规支付的基本医疗保险基金。

第九条定点单位和参保人员相互串通，共同骗取基本医疗保险基金的，由社会保险行政部门责令定点单位或者参保人员退回骗取的基本医疗保险基金，并根据情节对定点单位和参保人员分别予以处罚。

第十条基本医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》第八十九条的规定，责令改正；造成经济损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予处分：

（一）未履行基本医疗保险法定职责的；

（二）克扣或者拒不按时支付基本医疗保险待遇的；

（三）丢失或者篡改缴费记录、享受基本医疗保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；

（四）违反基本医疗保险制度规定的其他行为。

第十一条社会保险行政部门，以及其他有关行政管理部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级主管机关、监察机关依法追究其行政责任。

第十二条违反基本医疗保险制度规定的行为构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十三条鼓励单位和个人对违反基本医疗保险制度规定的行为进行举报。

对举报属实且提供的线索此前未被有关行政管理部门掌握，或者为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位和个人，由社会保险行政部门按照有关规定给予奖励，并为其保密。

奖励资金列入财政预算。奖励标准为经查实举报内容涉及违规支出追回金额的百分之十，最高不超过五万元，奖励金额不足二百元的按照二百元奖励；举报内容不涉及金额或者无法确定金额，经查证属实的，给予二百元的奖励。

第十四条违反工伤保险、生育保险、离休人员医疗保障等制度规定，骗取医疗待遇或基金（资金）的，依照相关法律、法规、规章及本办法处理。

第十五条本办法自2011年12月10日起施行。

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