关于宁波市城镇居民医疗保险市级统筹的实施意见

关于宁波市城镇居民医疗保险市级统筹的实施意见

关于宁波市城镇居民医疗保险市级统筹的实施意见

甬人社发〔2011〕362号

各县（市）区人力资源和社会保障局，各定点医疗机构、定点零售药店，各有关单位：

根据《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发〔2010〕86号），现就宁波市城镇居民医疗保险市级统筹的有关问题提出如下实施意见：

一、目标任务

积极稳妥推进城镇居民医疗保险市级统筹工作，逐步统一城镇居民医疗保险的参保范围对象、基金筹集管理、待遇水平、医疗保险管理等，逐步实现医疗保险“一卡通”，2012年在全市范围内实现城镇居民医疗保险政策基本统一。

二、关于参保范围对象

统一城镇居民医疗保险的参保范围对象。城镇居民医疗保险的参保对象包括：

（一）宁波市非农户籍人口中，男60周岁（含）、女50周岁（含）以上，未参加本市城镇职工医疗保险（含职工住院医疗保险，下同）的老年居民（以下简称老年居民）；

（二）宁波市非农户籍人口中，18周岁以上，男60周岁、女50周岁以下，未参加本市城镇职工医疗保险的非从业人员（以下简称非从业人员）；

未参加本市城镇职工医疗保险的灵活就业人员和失业人员可按非从业人员选择参加城镇居民医疗保险。

（三）宁波市非农户籍人口中，6周岁以下未成年人（以下简称婴幼儿）

（四）宁波市非农户籍人口中，6周岁（含）以上18周岁（含）以下未入学的其他未成年人（以下简称其他未成年人）；

（五）宁波市范围内各类高等院校、技工学校、普通中学（含职业高中、中等专业学校）、普通小学、特殊教育学校中具有全日制学籍的在册就读学生（以下简称学生）。

上述各类学校是指依法经有关部门批准设立的学校，学校性质及所在区域以学校注册为依据。以上参保范围对象中的学生不包括在职就读的学生。学生在办理参保登记时须具有本校学籍。

（六）宁波市农业户籍人口中的被征地人员、土地流转人员可按上述前4类人员分类，由个人选择参加城镇居民医疗保险。

被征地人员是指经县（市）、区级政府批准“村改居”的原行政村村民和经县（市）、区国土资源管理部门依法批准土地被全部或大部分征用的行政村村民。土地流转人员是指将全部承包土地剩余期限的经营权委托乡镇（街道）、村土地流转服务中心（站）流转或其他土地中介服务组织流转的行政村村民。

上述城镇居民医疗保险各类参保对象中，高等院校在校大学生应全部纳入城镇居民医疗保险保障范围，其他参保对象已参加新型农村合作医疗的，可由个人选择按本意见参加城镇居民医疗保险。

三、关于基金筹集和管理

逐步统一城镇居民医疗保险的基金筹集和管理。

（一）医疗保险费收缴

统一医疗保险费收缴办法。城镇居民医疗保险费采取个人缴纳与财政补助相结合的办法筹集，由市级和各县（市）、区医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）负责收缴，实行收支两条线管理。

（二）筹资标准

城镇居民医疗保险的筹资标准由市和县（市）政府根据当地参保人员结构、医疗消费和待遇水平分别确定,今后逐步实现统一。其中，参保人员个人人均缴费额原则上不低于当地城镇居民医疗保险人均筹资标准的三分之一。

（三）全额补助对象

统一城镇居民医疗保险财政全额补助对象。本市户籍的下列参保对象，其个人应缴纳的医疗保险费全额由财政补助：

1.享受国家定期抚恤补助的重点优抚对象；

2．持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为二级及以上的残疾人；

3.持有《宁波市居民最低生活保障金领取证》的人员；

4.持有《宁波市城区社会扶助证》的人员。

5.国家、省、市规定的其他困难人员。

上述财政全额补助对象的身份确定以参保（续保）缴费期内为准，其中重点优抚对象、低保人员、社会扶助人员参保后享受财政全额补助的资格由民政部门审核确认，二级及以上残疾人由残联组织审核确认。

（四）基金构成及用途

个人缴纳及财政补助的城镇居民医疗保险费纳入城镇居民医疗保险基金（以下简称基金）。基金用于支付参保人员在城镇居民医疗保险年度（以下简称年度）内门诊或住院发生的在起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费、特殊病种治疗发生的在最高支付限额以下的医疗费、符合规定的生育医疗费补助。

（五）基金管理

城镇居民医疗保险基金按照社会保险基金财务会计制度规定，以市级和各县（市）、区为单位单独核算，分级管理、分级平衡。基金不足支付时由财政负责解决，其中市级和各区按《关于印发宁波市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（甬政发〔2007〕73号）规定执行，各县（市）由当地财政负责解决。市财政对县（市）、区城镇居民医疗保险的缴费补助按有关规定执行。

（六）市级风险调剂基金

逐步实行风险调剂金制度，根据宁波市城镇居民医疗保险市级统筹的具体实施情况，适时建立城镇居民医疗保险市级风险调剂基金，具体办法另行制定。

四、关于参保缴费办法

统一城镇居民医疗保险参保缴费办法。

（一）医保年度

城镇居民医疗保险年度起止时间统一为当年9月1日至次年8月31日止，即为城镇居民医疗保险待遇享受期，以起始时间所在年度作为医保年度。

（二）经办服务职责

市级和各县（市）、区医保经办机构分别负责管辖范围内城镇居民医疗保险的实施组织、经办服务等工作。

各街道（乡镇）劳动保障服务机构作为社会保险经办机构的基层服务平台，负责办理辖区内老年居民、非从业人员、婴幼儿及其他未成年人等对象的参保缴费相关业务。

各类学校负责办理本校在册就读学生的参保缴费等业务，并到辖区内医保经办机构为学生统一办理参保缴费等相关手续。有条件的地区，各类学校可到辖区内的街道（乡镇）劳动保障服务机构为学生统一办理参保缴费等相关手续。

（三）参保办理

1.参保人员按年度一次性办理参保缴费。参保人员按规定参保缴费后，在参保年度内享受相应的医疗保险待遇。各类人员的年龄计算以待遇享受期起始前一天，即8月31日为基准日。

2.参保人员的个人社会保障号码为公民身份证号码，各类人员参保时应提供本人户籍登记的身份证号。

3.各类参保人员参保办理办法及参保缴费期由市区和各县（市）确定。

（四）年度内参保补办

各类人员因各种原因在年度参保（续保）缴费期内漏报的，可在年度中途补办城镇居民医疗保险参保缴费手续，并设立3个月的待遇享受等待期，自待遇享受等待期满的次月起至当年度末享受城镇居民医疗保险待遇。其中，以下5类人员按下列规定补办参保缴费手续后，不设立待遇等待期，自补办的次月起（新生儿自出生之日起）至当年度末享受城镇居民医疗保险待遇，未在3个月内办理的，设立3个月的待遇享受等待期:

1.因与用人单位终止或解除劳动合同，选择由城镇职工医疗保险转为参加城镇居民医疗保险的人员，可自中止城镇职工医疗保险参保关系的次月起，在3个月内补办城镇居民医疗保险参保缴费手续；

2.年度中符合城镇居民医疗保险参保条件的人员，可自符合参保条件当月起，在3个月内补办城镇居民医疗保险参保缴费手续；

3.年度中转入我市各类学校在册就读的学生，可自转入当月起，在3个月内由所在学校补办城镇居民医疗保险参保缴费手续；

4.已参加本市新型农村合作医疗的人员，选择参加城镇居民医疗保险的，可自新型农村合作医疗年度结束前1个月起，在3个月内补办城镇居民医疗保险参保缴费手续；

5.宁波市非农户籍新生儿可自其出生的次月起，在3个月内补办城镇居民医疗保险参保缴费手续，其自出生之日起的相关医疗费在办理参保缴费手续的次月起，可按规定报销。

上述各类在年度中补办参保缴费手续的人员，其身份按上一年度待遇享受期最末一天对应的年龄计算，其缴费标准及医疗费起付标准、最高支付限额等待遇享受标准按本年度全年标准执行。3个月的待遇享受等待期自参保人员补办参保缴费手续的当月起计算。

（五）退保

办理参保缴费手续后，参保人员在待遇享受期前因户籍注销、转出、转学、参加其它社会保险等原因，要求退出参加城镇居民医疗保险，且尚未享受本年度城镇居民医疗保险待遇的，应在待遇享受期前或待遇享受期第一个月内办理退保手续，逾期不再办理。年度中途应征入伍的参保学生，基金尚未支付其医疗费的，可办理退保手续。

（六）终止(中止)

参保人员在待遇享受期内因户籍注销、转出、转学、参加其它社会保险等原因不再享受城镇居民医疗保险待遇的，其本人、亲属或代理人应在医疗费结清后办理终止（中止）参保手续，相应的医疗保险待遇即时终止（中止），已缴纳的医疗保险费不予退还。

上述有关城镇居民医疗保险的参保缴费、补办、退保、终止（中止）等具体手续由市级和各县（市）医保经办机构另行规定。

五、关于医疗保险待遇

统一城镇居民医疗保险住院和特殊病种治疗待遇，逐步统一门诊待遇。

（一）待遇范围

统一城镇居民医疗保险待遇范围。城镇居民医疗保险参保人员的医疗费支付待遇包括门诊治疗（含急诊，下同）、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目（含医用材料，下同）支付标准、转外地就医待遇、院外检查（治疗）待遇、生育医疗费补助待遇。

（二）门诊医疗待遇

城镇居民医疗保险门诊待遇由市和县（市）政府根据当地实际分别确定,今后逐步实现统一。

（三）住院医疗待遇

统一城镇居民医疗保险住院医疗待遇。参保人员住院医疗费的基金起付标准分别为：社区卫生服务机构，300元；三级医疗机构，900元；其他医疗机构，600元。参保人员住院起付标准的计算办法按本市城镇职工医疗保险有关规定执行。参保人员住院就医发生的医疗费按年度累计计算，累计在起付标准（含）以下部分由个人自负，累计超过20万元的，超过部分基金不再支付（即住院最高支付限额为20万元），累计在起付标准以上20万元（含）以下部分，分别由基金与个人按下列比例支付：

1.老年居民和非从业人员

住院医疗费年度累计在起付标准至2万元（含）、2万元以上至4万元（含）、4万元以上至20万元（含）的，基金支付比例分别为65%、70%、75%，其余由个人承担。其中在社区卫生服务机构发生的，基金支付比例分别再上调5个百分点。

2.学生、婴幼儿和其他未成年人

住院医疗费年度累计在起付标准至2万元（含）、2万元以上至4万元（含）、4万元以上至20万元（含）的，基金支付比例分别为80%、85%、90%，其余由个人承担。其中在社区卫生服务机构发生的，基金支付比例分别再上调5个百分点。

各地现行政策中住院医疗待遇的基金支付比例高于上述标准的，可暂按原标准执行，今后逐步实现统一。

（四）特殊病种治疗待遇

统一城镇居民医疗保险特殊病种治疗待遇。参保人员特殊病种治疗待遇不设定起付标准。参保人员年度内特殊病种治疗发生的医疗费按年度进行累计计算，累计在20万元（含）以下部分，老年居民和非从业人员由基金支付70%，学生、婴幼儿和其他未成年人由基金支付85%，其余由个人承担。年度累计超过20万元的，超过部分基金不再支付（即特殊病种治疗的最高支付限额为20万元）。

城镇居民医疗保险特殊病种治疗的具体项目按本市城镇职工医疗保险的有关规定执行。各地现行政策中特殊病种治疗待遇的基金支付比例高于上述标准的，可暂按原标准执行，今后逐步实现统一。

（五）转外地就医待遇

统一城镇居民医疗保险转外地就医自付比例。参保人员转外地就医发生的符合基金支付范围的医疗费，按规定扣除使用乙类药品、乙类医疗服务项目发生的应由个人自付部分后，其余部分由个人按下列比例自付，再按住院、门诊和特殊病种治疗待遇的有关规定支付：转往上海、杭州等指定医疗机构（不包括其下属分院及联合病房）的，个人自付10%；转往外地非指定医疗机构的（限当地医保定点医疗机构），其中三级医疗机构由个人自付20%，其它医疗机构由个人自付25%。

参保人员未办理转外地就医核准手续而自行去外地就医的（限当地医保定点医疗机构），由参保人员提供去外地就医前的就医资料或体检报告等材料，经审核情况属实的，医疗费予以报销，个人先自付比例在上述自付比例基础上增加5个百分点。

（六）院外检查（治疗）待遇

统一城镇居民医疗保险院外检查（治疗）待遇。参保人员住院期间进行院外检查（治疗）发生的符合规定的医疗费实行单独记账，老年居民和非从业人员由基金支付65%，学生、婴幼儿和其他未成年人由基金支付80%，其余由个人承担。院外检查（治疗）医疗费不计入年度医疗费累计。参保人员医疗费累计超过最高支付限额后，不再享受院外检查（治疗）待遇。

（七）生育医疗费补助

基本统一城镇居民医疗保险生育医疗费补助待遇。参保人员在待遇享受期内发生的符合计划生育政策的生育医疗费纳入基金支付范围。参保人员生育医疗费（含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费）按定额标准一次性支付，超出定额部分的生育医疗费基金不再支付，定额标准由市和县（市）政府分别确定，今后逐步统一。

同时符合享受企业职工生育保险或新型农村合作医疗生育医疗待遇条件的参保人员，已享受相应生育医疗待遇的，不再享受城镇居民生育医疗费补助。

（八）药品、医疗服务项目范围及支付标准

城镇居民医疗保险的用药、医疗服务项目的目录范围、支付标准、支付规定等统一按本市基本医疗保险的有关规定执行。参保人员因治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费，先由个人按规定自付部分医疗费后，再按上述各类待遇支付规定支付。

（九）基金支付范围

城镇居民医疗保险的基金支付范围统一按本市基本医疗保险的有关规定执行。

（十）医疗费累计计算办法

统一城镇居民医疗保险医疗费累计计算办法。参保人员进行门诊、住院、特殊病种治疗因使用基本医疗保险乙类药品、乙类服务项目及转外就医发生的医疗费中先由个人按规定自付的部分，以及医疗保险基金支付范围之外的自费费用，不计入年度医疗费、住院起付标准及门诊起付标准的累计。

参保人员门诊、住院、特殊病种治疗的医疗保险待遇标准按医疗费结算或零星报销时所在的年度和参保人员身份确定。医疗费结算发生错误时，参保人员应在结算票据出具之日起的1个月内，到出具票据的定点医疗机构、定点零售药店或医保经办机构，按原结算待遇办理退款并重新结算，医疗保险待遇标准按重新结算时所在的年度和参保人员身份确定。

（十一）统一当期缴费、当期享受的规定

城镇居民医疗保险实行按年度缴费，当期缴费、当期享受，并不计缴费年限。市级统筹前已出台城镇居民医疗保险缴费年限计算和折算办法的地区，应及时调整相应政策，市级统筹实施前的缴费年限暂按原规定予以保留。今后国家、省、市另有规定的，按规定执行。

六、关于医疗保险管理

逐步统一城镇居民医疗保险管理。

（一）就医管理

统一就医管理办法。参保人员在定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点单位）就医购药具体办法、家庭病床设立、特殊病种申请、转外地就医手续办理、院外检查（治疗）办理、特殊情况由他人代配药手续办理、急诊就医、医疗费零星报销办法等就医管理统一按本市城镇职工医疗保险就医管理的有关规定执行。其中，本市城镇居民医疗保险“一卡通”实施前，参保人员就医购药的定点单位具体范围暂按各地原有关规定执行，“一卡通”实施后,本市行政区域内的定点单位实行互认，参保人员凭本人的社会保障卡在全市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店范围内自由选择就医购药。

老年居民异地居住就医、学生回原籍定点就医按以下办法进行管理：

1.老年居民异地居住就医

老年居民长期异地居住（6个月以上）的，可申请异地居住定点就医，具体手续及管理办法按本市城镇职工医疗保险的有关规定执行。

2．学生回原籍定点就医

外地户籍的学生因病需住院治疗的，可申请回原籍医疗保险定点医疗机构就医治疗。申请回原籍就医治疗的，参保人员应持申请材料、学校证明及本地区定点医疗机构的住院治疗意见，到参保所在地的医保经办机构办理核准手续。

外地户籍学生假期内、学生外地实习期内因病需在原籍地、实习地住院或门诊治疗的，医疗费报销时应提供学校证明（说明学生所患疾病及原籍所在地或实习所在地）。

老年居民和学生在上述情况下就医限于当地的医疗保险定点医疗机构，发生的医疗费先由个人垫付，再按规定到参保所在地医保经办机构申请零星报销，按在本地区相同级别医疗机构就医的待遇结算。

（二）参保人员医疗费结算

本市城镇居民医疗保险“一卡通”实施前，参保人员的医疗费结算暂按参保地规定执行。

本市城镇居民医疗保险“一卡通”实施后，参保人员在全市定点单位发生的医疗费，属于基金支付的，由就医所在地的医保经办机构根据定点单位管辖范围与定点单位结算；属于个人负担的医疗费，由定点单位与参保人员办理结算。医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、个人自付、个人自负及个人承担4个部分，具体范围按本市城镇职工医疗保险的有关规定执行。其中，城镇居民医疗保险的最高支付限额以上部分医疗费，归入个人承担部分。

因医疗保险计算机系统故障造成无法按规定结算的，门诊就医医疗费先由个人垫付，再按规定到医保经办机构申请零星报销。

（三）医疗保险凭证管理

本市城镇居民医疗保险“一卡通”实施前，城镇居民医疗保险凭证管理具体办法暂由市级和各县（市）医保经办机构分别制定。“一卡通”实施后，社会保障卡管理办法实行全市统一。

（四）大市内异地就医经办管理

本市城镇居民医疗保险“一卡通”实施前，城镇居民医疗保险医疗费审核、稽查、结算和零星报销等，暂按参保地规定执行，并由参保所在地医保经办机构管理。

本市城镇居民医疗保险“一卡通”实施后，城镇居民医疗保险医疗费审核、稽查、结算和零星报销等在全市区域内实行属地化管理。参保人员发生的医疗费，由居住地（就医地）的市级和县（市）、区医保经办机构按市级统筹相关政策，负责医疗费审核、稽查和零星报销等日常管理工作，并根据就医人员参保关系所属，在各医保经办机构之间进行资金往来结算，具体办法按《关于印发〈宁波市基本医疗保险市级统筹跨区域就医资金往来结算办法〉的通知》（甬人社发〔2011〕104号）执行。

七、其他

（一）城镇居民医疗保险市级统筹实施后，城镇居民医疗保险基金筹集管理、参保缴费办法、医疗待遇、就医管理等有关政策，除本意见另有规定的，根据社会经济发展实际，由市级统一调整，医疗保险有关管理规定由市人力资源和社会保障局制定或会同市政府有关部门制定。

（二）本意见自2012年9月1日起施行。城镇居民医疗保险“一卡通”实施时间另行规定。

（三）各县（市）根据本意见制定具体的实施办法，并报宁波市人力资源和社会保障局备案。

（四）本意见由宁波市人力资源和社会保障局负责解释。城镇居民医疗保险原有关规定与本意见不一致的，以本意见为准。

二○一一年十二月十三日

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