关于印发《宁波市基本医疗保险医疗服务项目管理办法》的通知

颁布单位：浙江省宁波市人力资源和社会保障局	文号：
颁布日期：2010-12-23	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

甬劳社医〔2010〕244号

各县（市）、区劳动保障局，各定点医疗机构、定点零售药店：

现将《宁波市基本医疗保险医疗服务项目管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一○年十二月二十三日

宁波市基本医疗保险医疗服务项目管理办法

第一条为贯彻落实市人民政府《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发[2010]86号），根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，制定本办法。

第二条本办法适用于本市基本医疗保险。

第三条基本医疗保险医疗服务项目实行准入管理，项目范围按《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（分为“医疗服务项目”部分和“医用材料”部分，以下简称《目录》）规定执行。

使用《目录》内医疗服务项目和医用材料且符合《目录》限定支付范围规定的，所发生的医疗费用在基本医疗保险基金中按规定支付。

使用《目录》外医疗服务项目和医用材料，或使用《目录》内医疗服务项目和医用材料但不符合限定支付范围规定的，所发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

使用《目录》内医疗服务项目和医用材料，但不属于基本医疗保险基金支付范围的，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第四条基本医疗保险基金不予支付的范围按《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）、《关于印发〈浙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉的通知》（浙劳社险〔2000〕49号）、《关于印发〈浙江省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法〉的通知》（浙劳社险〔2000〕50号）、《关于印发〈浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录〉的通知》（浙劳社医〔2005〕172号）及市基本医疗保险的有关规定，并结合本市实际情况确定。

基本医疗保险基金不予支付的范围见附件1。

第五条参保人员的基本医疗保险个人账户历年结余资金，其在定点医疗机构就医时可用于支付挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外的治疗性部分自费项目，也可在定点零售药店用于本人购买血糖试纸、血压计、听诊器等药械和医用材料，具体范围见《宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付自费医疗服务项目目录（含部分药械和医用材料）》（以下简称《自费医疗服务项目目录》）（附件2）。

参保人员在定点医疗机构或定点零售药店按规定使用《自费医疗服务项目目录》内医疗服务项目发生的费用,由定点医疗机构或定点零售药店按规定与其实行医保卡实时结算，参保人员个人账户历年结余资金不足支付的，不足部分由其个人现金支付。

医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按医疗保险费用结算办法相关规定结算上述个人账户历年结余资金支付的医疗费。其中参保人员按规定在定点医疗机构镶牙、洗牙或在定点零售药店购买药械和医用材料发生的医疗费用，按服务项目结算。

第六条《目录》内医疗服务项目分为“甲类”和“乙类”。使用《目录》内项目发生的医疗费用，按以下规定支付：

（一）参保人使用“甲类”项目发生的费用，按基本医疗保险的有关规定支付。

（二）参保人使用“乙类”项目发生的费用，先由个人按规定比例自付，再按基本医疗保险的有关规定支付。《目录》设定参保人员个人自付比例为30-40％的项目，个人自付比例按25％执行；20-30％的项目，按15％执行；10-20％的项目，按10％执行；5-10％的项目，按3％执行。

乙类项目中的直线加速器放疗(固定照射)、直线加速器放疗（特殊照射）、不规则野大面积照射、血液透析和血液滤过项目暂不设个人自付比例。

第七条参保人员住院床位费按物价管理部门核定的收费标准执行，并实行限额支付。实际床位费低于基本医疗保险基金支付限额标准的，按实际床位费标准由基本医疗保险基金按规定支付；高于支付限额标准的，限额标准内部分由基本医疗保险基金按规定支付，超出部分由参保人员个人自费。

（一）参保人员住院治疗期间的普通住院床位费，按定点医疗机构经物价管理部门核定的普通病房床位费标准执行。基本医疗保险基金支付的限额标准为：一级及以下医疗机构25元/天；二级医疗机构35元/天；三级医疗机构45元/天；

（二）参保人员住院治疗期间入住中心监护病房、层流病房治疗的，其发生的ICU、CCU病房床位费及治疗费，自入住该病房当日起累计至第14日内，按基本医疗保险规定支付；第15日起至第60日内，先由个人自付10％后，再按基本医疗保险规定支付；第61日及以上的，先由个人自付30％，再按基本医疗保险规定支付；

（三）参保人员住院治疗期间入住特殊防护病房的床位费，先由个人自付10%后，再按基本医疗保险规定支付；

（四）病房加床、走廊加床、门（急）诊观察床按物价管理部门核定的收费标准执行，并按基本医疗保险的规定支付。

第八条《目录》中医用材料的支付标准按《关于宁波市基本医疗保险医用材料支付标准的通知》执行。

第九条参保人员异地定点就医或转外就医，医疗服务项目及医用材料的范围和支付标准按《目录》执行。

第十条定点医疗机构应当根据因病施治、合理检查、合理治疗的原则为参保人员提供医疗服务。医疗服务项目和医用材料的使用，应符合临床诊疗规范；在保证医疗质量的前提下，应选择价格适当的医疗服务项目和医用材料，以减轻参保人员负担。需使用基本医疗保险不予支付的医疗服务项目和医用材料的，定点医疗机构应征得参保人员或其亲属签字同意。

第十一条定点医疗机构应严格执行物价、卫生行政部门核定的医疗服务项目收费标准，不符合《浙江省医疗服务价格（暂行）》规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

定点医疗机构使用未经省卫生行政部门批准购置或按国家有关质量技术管理规定检测不合格的大型医疗设备开展的医疗服务项目，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

第十二条定点医疗机构按《目录》要求应在规定的时间内一次性将已开展的医疗服务项目向确定其定点资格的劳动保障行政部门备案。其中开设中心监护病房、层流病房或使用大型医疗设备的，备案时还应提供卫生行政部门、质量技术监督部门的批件或验收合格材料。

定点医疗机构在一次性备案后新开展《目录》内项目的，应经确定其定点资格的劳动保障行政部门核准后纳入医保基金支付范围。新开展《目录》外项目的，应向确定其定点资格的劳动保障行政部门备案。

第十三条基本医疗保险医疗服务项目及医用材料的支付标准和《自费医疗服务项目目录》由市劳动保障行政部门统一公布，并根据实际情况适时调整。

第十四条属于工伤保险基金支付的医疗服务和工伤康复治疗项目，不分甲、乙类，使用符合规定的医用材料费用，个人不负担。

第十五条本办法自2011年5月1日起执行。原有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第十六条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

附件：1.基本医疗保险基金不予支付范围

2.宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付自费医疗服务项目目录（含部分药械和医用材料）

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