通化市人民政府关于印发通化市城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知

通化市人民政府关于印发通化市城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知

政发【2008】11号

通化市人民政府关于印发通化市城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知

各县(市、区)人民政府，通化经济开发区管委会，市政府各委办局，驻通国省属企事业单位：

《通化市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》已经2008年6月11日市政府第4次常务会议通过，并经省政府批准，现印发给你们，请认真遵照执行。

二OO八年六月三十日

通化市城镇居民基本医疗保险试点实施方案

为保障城镇居民基本医疗需求，进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，不断扩大基本医疗保险的覆盖面，实现城镇居民人人享有基本医疗保障的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于城镇居民基本医疗保险试点实施意见》(吉政办发〔2008〕12号)精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、目标和原则

(一)主要目标。通过建立和完善以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗需求，进一步扩大基本医疗保险的覆盖面，实现人人享有基本医疗保障的目标。

(二)基本原则。城镇居民基本医疗保险坚持基本保障的原则，重点保住院和门诊大病医疗需求；坚持以个人缴费为主的原则，建立政府给予适当缴费补助的制度；坚持统一管理的原则，与城镇职工基本医疗保险统一经办，整体推进；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持保障水平与本市经济发展水平及各方面承受能力相适应的原则。

二、参保范围、缴费和补助、医疗待遇及标准

(一)参保范围。具有通化市城镇非农业户口并在本市长期居住的，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。

(二)缴费和补助。

1.属于低保对象的学生、少年儿童和重度残疾的学生、少年儿童参保，中央财政补助45元，省财政补助21元，市、区财政补助14元，个人不缴费。其他学生和少年儿童参保，中央财政补助40元，省财政补助18元，市、区财政补助12元，个人每年缴费10元。

2.其他低保对象参保，中央财政补助70元，省财政补助36元，市、区财政补助76元，市、区民政补助48元，个人不缴费。

3.丧失劳动能力的重度残疾人(一、二级残疾)参保，中央财政补助70元，省财政补助36元，市、区财政补助76元，个人每年缴费48元。其他持证的贫困残疾人(三、四级残疾)参保，中央财政补助40元，省财政补助18元，市、区财政补助124元，个人每年缴费48元。

4.低收入家庭60周岁以上老年人参保，中央财政补助70元，省财政补助36元，市、区财政补助24元，个人每年缴费100元。

5.其他成年居民参保，中央财政补助40元，省财政补助18元，市、区财政补助12元，个人每年缴费160元。

以上各项补助原则上不能重复享受，具体补助标准就高不就低。国家、省调整补助标准时，随国家、省标准进行调整。参保居民在参保时身份一经确定，在一个医疗待遇支付期限内，不予变更。

(三)医疗待遇及支付标准。

1.参保居民年度缴费后，在医疗保险待遇支付期限内，因住院和门诊大病发生的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按规定比例支付。门诊大病是指恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗。参保中小学生因意外伤害发生的门诊医疗费用，也由统筹基金按照规定比例予以支付。

2.城镇居民基本医疗保险待遇支付范围和标准按照《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》等有关规定执行。参保人员使用药品目录中的乙类药和诊疗项目目录中支付部分费用的诊疗项目时，首先由个人自负10%。超出药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围以外的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

3.起付标准。是指参保居民住院(或门诊大病)时首先由个人自负费用部分。

参保居民(学生和少年儿童除外)住院医疗费起付标准根据医疗机构的级别设立不同的起付标准，具体标准是：社区卫生服务机构的住院起付标准为200元；县(市、区)级医疗机构的住院起付标准为300元；市(州)级医疗机构的住院起付标准为500元；省级(含省级以上)医疗机构的住院起付标准为700元。参保居民(学生和少年儿童除外)门诊大病医疗费不分医疗机构级别，起付标准为500元，在一个参保年度内只设一次起付标准。

参保学生和少年儿童的住院和门诊大病医疗费不分医疗机构级别，起付标准为200元，门诊大病医疗费在一个参保年度内只设一次起付标准。

4.最高支付限额。最高支付限额是指参保居民在一个医疗待遇支付期限内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额。参保居民(学生和少年儿童除外)的住院和门诊大病医疗费用累计最高支付限额为4.5万元；参保中小学生意外伤害门诊医疗费用累计最高支付限额为5000元，学生和少年儿童住院、门诊大病和意外伤害的医疗费用累计最高支付限额为6万元。超出最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

5.医疗待遇支付期。参保居民的医疗待遇支付期限统一为与参保缴费年度相一致的一个完整年度(可跨年度计算)。但首次参加城镇居民基本医疗保险的设立医疗待遇等待期，从参保缴费之日起，待遇等待期为3个月。等待期满后，方可按有关规定享受相关医疗待遇。中小学生参保不设立医疗待遇等待期。

医疗待遇支付期满后，应及时办理续保手续，未及时办理续保的，视为断保，断保期间不享受医疗保险待遇。医疗待遇支付期满后，3个月内办理续保的，不设立待遇等待期；超过3个月以后续保的，重新设立3个月的医疗待遇等待期。

6.统筹基金支付比例。参保居民发生的符合城镇居民基本医疗保险服务范围和标准的，在起付标准以上、最高支付限额以下的住院、门诊大病医疗费用，由统筹基金按规定比例支付。支付比例按照社区级、县(市、区)级、市(州)级、省级(含省级以上)的医院确定不同的支付比例，根据医疗费用发生额，采取分段累加的方法确定不同的支付比例，具体标准为：

(1)参保居民(学生和少年儿童除外)住院和门诊大病医疗费统筹基金支付比例：在社区级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至10000元的，支付比例为55%，10000元以上的部分，支付比例为65%；在县(市、区)级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至10000元的，支付比例为50%，10000元以上的部分，支付比例为60%；在市(州)级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至10000元的，支付比例为45%，10000元以上的部分，支付比例为55%；在省级(含省级以上)医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至10000元的，支付比例为35%，10000元以上的部分，支付比例为45%。

(2)学生和少年儿童住院和门诊大病医疗费统筹基金支付比例：在社区级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至10000元的，支付比例为80%，10000元以上的部分，支付比例为90%；在县(市、区)级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至10000元的，支付比例为70%，10000元以上的部分，支付比例为80%；在市(州)级医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至10000元的，支付比例为60%，10000元以上的部分，支付比例为70%；在省级(含省级以上)医疗机构发生的医疗费用，起付标准以上至10000元的，支付比例为50%，10000元以上的部分支付比例为60%。

参保中小学生因意外伤害所发生的符合城镇居民基本医疗保险服务范围和标准的门诊医疗费用，由统筹基金按规定比例支付。参保中小学生意外伤害门诊医疗费不设立起付标准，不分医院级别，统筹基金支付比例为80%。

三、管理和服务

(一)参保管理。

1.城镇居民基本医疗保险实行县(市)、市两级统筹，各县(市)医疗保险经办机构负责本统筹地区内的城镇居民基本医疗保险经办工作，市医疗保险经办机构负责市本级城镇居民基本医疗保险经办和对所属县(市)城镇居民基本医疗保险业务指导工作。东昌区、二道江区医疗保险经办机构要积极配合市医保经办机构做好所辖区域内的城镇居民参保工作，具体负责做好参保宣传动员、办理参保登记、参保缴费等各项工作。

2.符合参保条件的城镇居民应在规定的时间内，到各级医疗保险经办机构设立的参保服务窗口办理参保登记和缴费。低保对象由各级民政部门负责统一组织办理参保和缴费。中小学生由各级教育行政部门统一组织以学校为单位整体办理参保和缴费。

(二)基金管理与监督。

1.城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，实行收支两条线，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。

2.城镇居民基本医疗保险基金不建立个人账户，缴纳的基本医疗保险费作为统筹基金，主要用于支付参保人员住院和门诊大病医疗费以及中小学生意外伤害门诊医疗费支出。

3.城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用：在非定点医疗机构就诊的(确属急诊和经批准同意后转诊的除外)；因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因发生的医疗费用；国家和省、市规定应由个人负担的费用。

4.建立风险储备基金制度。按我市城镇居民基本医疗保险统筹基金收入2%的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备基金。风险储备基金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模后不再继续提取。

5.城镇居民基本医疗保险基金执行国家和省统一制定的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。市财政、劳动保障部门负责对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。市审计部门负责定期对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。

(三)医疗服务管理。

1.就医管理。城镇居民基本医疗保险实行定点医疗就诊制度，参保居民因疾病住院治疗时，必须持医疗保险卡到市劳动保障部门指定的定点医疗机构就医，非定点医疗机构发生的医疗费用(急诊、转诊除外)，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。参保居民门诊大病就医时，实行报告审批制度，应携带门诊大病的相关诊断证明材料到市医疗保险经办机构填写《门诊大病审批表》，经审批同意后，到指定的定点医疗机构持卡就医。参保中小学生因意外伤害需门诊就医时，实行报告备案制度，应在发生意外伤害后3个工作日内(休息日、节假日顺延)及时向市医疗保险经办机构报告，市医疗保险经办机构应将有关情况及时登记备案，经核实确认后，方可享受相关待遇；没有按规定及时报告所发生的医疗费用由个人负担。

在医疗待遇支付期限内，家庭住址迁移到通化市区以外居住的参保人员，不设立异地就医制度，应回原参保地就医。

2.急诊管理。参保居民因患急性疾病需就地就近在非定点医疗机构抢救治疗的，应当由本人或家属在入院后3个工作日内(休息日、节假日顺延)向市医疗保险经办机构报告，并办理登记备案手续，经核实确认后，方可享受相关待遇；未按规定及时报告所发生的医疗费用，由参保人员个人负担。

3.转诊转院管理。参保居民因病情需要，确需转往上级医院住院治疗的，应本着先省内、后省外原则，采取逐级转院制度。参保居民需转往上级医院治疗的，应由二级以上(含二级)定点医院或定点专科医院提出转诊意见，并填写《转诊转院审批表》，经定点医院医疗保险管理部门确认同意，医院主管领导审核签字后，到市医疗保险经办机构办理审批手续，经审批同意后，方可享受相关待遇；经批准转往外地医院治疗的，医疗保险待遇按照省级医疗机构的待遇支付标准执行；未按规定办理转诊转院审批手续所发生的医疗费用，由参保人员个人负担。

(四)费用结算管理。

1.参保居民在定点医疗机构发生的住院和门诊大病医疗费用，在费用结算时，实行持卡结算。属于个人负担的部分，由个人以现金形式支付；属于城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的部分，先由定点医疗机构垫付，定点医疗机构应单独记帐，每月按规定及时上报市医疗保险经办机构，经市医疗保险经办机构审核确认后，符合规定的费用于次月按有关规定予以结算。

参保中小学生因意外伤害发生的门诊医疗费，由本人现金垫付，医疗终结后，应携带参保缴费证明、有效的原始医疗费收据、门诊病历、复式处方、诊断书和所在学校的证明等相关资料，到市医疗保险经办机构办理医疗待遇结算手续。

2.参保居民因急诊或经批准转诊转院在非定点医疗机构发生的医疗费用，由本人现金垫付。医疗终结后，应携带有效的原始医疗费收据、住院病历复印件(门诊病历)、费用清单(复式处方)、诊断证明、急诊证明或《转诊转院审批单》等相关资料到市医疗保险经办机构办理医疗待遇结算手续。

3.定点医疗机构与市医疗保险经办机构进行费用结算时，实行按病种和定额标准结算。定点医疗机构应于每月5日前将上月城镇居民基本医疗保险参保人员医疗费用发生情况，统计汇总后上报市医疗保险经办机构，经市医疗保险经办机构审核确认后，应由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，按照《定点医疗机构服务协议》的有关规定予以结算。

四、相关制度衔接

(一)本方案实施前已按照《通化市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(市政府第5号令)规定参加城镇居民基本医疗保险的参保居民，自本方案实施之日起，原医疗保险待遇支付期限内的各项医疗保险待遇按照本实施方案规定的标准执行，但最高支付限额仍按《通化市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的规定执行。医疗待遇支付期满后续保的参保居民，最高支付限额按本实施方案规定执行。

(二)本方案实施前已按照《通化市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的规定参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工(含退休人员)，医疗待遇支付期满后，应从城镇居民基本医疗保险参保范围中予以剥离，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定参加城镇职工基本医疗保险。

(三)本方案实施前已按照《通化市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的规定参加城镇居民基本医疗保险，并建立了个人账户的参保居民，原个人账户如有结余的，可继续使用，用完为止。本方案实施后续保的参保居民，不再建立个人账户。

(四)本方案实施前已按照《通化市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的规定参加城镇居民基本医疗保险，并且同时参加了大额医疗费用补充保险的参保居民，在原医疗保险待遇支付期限内仍然按照《通化市城镇职工大额医疗费用补充保险暂行办法》的规定享受相关待遇。医疗待遇支付期满后，不再享受大额医疗费用补充保险的相关待遇。本实施方案实施后，不再建立大额医疗费用补充保险制度。

五、加强组织领导

(一)政府高度重视。各级政府要进一步统一思想，提高认识，将城镇居民基本医疗保险试点工作列入重要工作日程和民心工程，精心组织，层层落实目标责任制。各统筹地区政府要成立以分管领导为组长，劳动保障、发展改革、财政、卫生、民政、教育、食品药品监管、残联、老龄委等部门为成员单位的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，负责城镇居民基本医疗保险的组织协调和指导监督等工作。东昌区、二道江区政府要加强辖区内街道和社区城镇居民基本医疗保险参保服务窗口建设，要充分发挥街道和社区的职能优势，认真抓好城镇居民基本医疗保险的组织、发动和参保工作。

(二)加强部门协调。市劳动保障部门负责牵头制定政策、综合协调和业务管理；市发展改革部门要将城镇居民基本医疗保险试点工作纳入国民经济和社会发展规划；市财政部门要将城镇居民基本医疗保险政府补助资金列入财政预算，并做好补助资金的审核、拨付和监督工作；市卫生部门要加强社区医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；市教育部门要组织协调在校城镇中小学生统一参加城镇居民基本医疗保险；市民政部门要组织引导低保人员积极参保，同时配套开展好医疗救助工作；市食品药品监管部门要做好药品和医疗器械的质量监督管理工作；市残联和老龄委要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传和参保等工作。

(三)加大宣传力度。各统筹地区的医疗保险经办机构应采取多种多样、行之有效的宣传方式，做好我市城镇居民基本医疗保险政策宣传工作。在充分利用宣传单、广播电视、新闻媒体等方式大力宣传的基础上，要充分发挥街道、社区职能优势，加大入户宣传力度，做到家喻户晓、人人皆知，形成促进参保的良好舆论氛围。

各医疗保险统筹地区要按照本实施方案的统一政策标准和要求，结合实际制定具体实施方案。各县(市)制定的实施方案，要报市政府批准实施。本实施方案自发布之日起施行。此前与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。本实施方案由市劳动保障局负责解释。

延伸阅读

西安市人民政府办公厅关于切实做好公众聚集场所安全工作的紧急通知

白银市人民政府办公室关于印发白银市在校学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知

西安市人民政府办公厅关于曲江新区管理机制及有关问题的通知