延边朝鲜族自治州人民政府办公室关于转发全州城镇居民基本医疗保险实施意见的通知

延边朝鲜族自治州人民政府办公室关于转发全州城镇居民基本医疗保险实施意见的通知

延州政办发〔2007〕10号

延边朝鲜族自治州人民政府办公室关于转发全州城镇居民基本医疗保险实施意见的通知

各县（市）人民政府，州人民政府各委局室：

为进一步完善我州城镇职工基本医疗保险制度，加快实现城乡居民基本医疗保障全覆盖的目标，现将州劳动保障局、财政局、卫生局、民政局、教育局、残联、老龄委等部门制定的《全州城镇居民基本医疗保险实施意见》转发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

二○○七年三月六日

全州城镇居民基本医疗保险实施意见

州劳动和社会保障局州财政局州卫生局

州民政局州教育局州残联州老龄委

（二○○七年二月十五日）

为贯彻落实《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》（中发〔2006〕19号）精神，进一步完善我州城镇职工基本医疗保险制度，加快实现城乡居民基本医疗保障全覆盖的目标，根据《省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于加快推进城镇居民基本医疗保险制度建设指导意见的通知》（吉政办发〔2006〕44号）精神，提出如下意见：

一、推进城镇居民基本医疗保险制度建设的指导思想、总体目标和原则

（一）指导思想。按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，深化医疗保障体制改革，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，体现社会的公平与正义，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。

（二）任务目标。从2007年起，争取用2年左右的时间，初步建立覆盖全州城镇居民的基本医疗保险制度。2007年起全面启动实施，并在实施过程中不断完善制度，扩大覆盖范围，逐步提高保障水平。

（三）基本原则。坚持社会公平的原则，对不同层面群体的医疗保障做出相应的制度安排；坚持基本保障的原则，重点保障城镇居民住院大病医疗，兼顾门诊医疗需求；坚持以个人（家庭）或团体缴费为主的原则，政府对困难居民和部分特殊群体适当补助；坚持统一管理的原则，实行与城镇职工基本医疗保险统一经办，整体推进。

二、建立和完善城镇居民基本医疗保险制度

（四）覆盖范围。未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民、灵活就业人员、进城务工人员、学生儿童，以及目前尚无能力参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工。

（五）统筹层次。城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的统筹层次一致，以县（市）为统筹单位（驻延吉市的延边一中、延边二中、延边第一特殊教育学校和延边大学师范分院、延边财贸学校、延边工业学校以及大专院校纳入州直医疗保险参保范围），待条件成熟后过渡到州级统筹。

（六）缴费标准。全州城镇居民基本医疗保险的缴费标准统一暂定为两个标准：延吉市城镇居民基本医疗保险缴费标准为每人每年200元，其他县（市）为每人每年150元；学生每人每年50元。

（七）参保缴费办法。2007年全州城镇居民基本医疗保险首次参保三个月后，享受医疗保险待遇。2007年以后，全州城镇居民年度参保、缴费的时间统一确定为上一年10月1日至12月31日，次年1月开始享受相关医疗保险待遇。

参保人员在规定的缴费时间内可以家庭或团体为单位到指定的社区参保、缴费。已参加城镇职工基本医疗保险的人员可用本人个人账户结余资金为其家庭成员缴费，有条件的用人单位对其职工家属参保可给予缴费补助。学生由学校在规定时间内统一组织参保。2007年以后参保的城镇居民，除新生儿及外地转入州内居民外，要按县（市）启动年份补缴本金和滞纳金。满三个月后，享受医疗保险待遇。

（八）主要模式。实行重点保障住院医疗、兼顾门诊治疗的统账结合模式。

统筹基金：城镇居民缴纳基本医疗保险费的80％构成城镇居民基本医疗保险统筹金，用于支付城镇居民在定点医院发生的住院医疗费。

个人账户：城镇居民缴纳基本医疗保险费的20％构成城镇居民基本医疗保险个人账户，用于支付门诊及定点零售药店医药费。

（九）医疗保险待遇。

1．门诊医疗待遇。参保人员在定点医院门诊及定点零售药店购药的费用由个人账户支付，个人账户资金不足时，用现金支付。个人账户资金结余可结转使用。

2．住院起付标准。住院统筹基金支付设最低起付标准，按照县（市）及社区级、州级、州以上级三个医疗机构档次，分别设定为300元、600元、900元。

3．住院统筹基金支付比例。为合理、规范住院统筹基金支付比例，全州实行统一确定费用分段和支付比。具体如下：

住院统筹基金支付比例（％）

费用分段县（市、社区）级州级州以上级

起付标准以上－500元504030

5001元以上605040

4．最高支付限额。年度内住院的最高支付限额分别为：延吉市4．5万元，其他县（市）4万元。

5．学生儿童医疗保险待遇。与本统筹地区所选定的缴费标准及待遇水平相一致。在此基础上，参保学生儿童中患白血病及其他恶性肿瘤的，医疗保险待遇支付最高限额为8万元。学生因患病或遭受意外死亡，可补偿1万元。

6．农民工参保待遇。农民工参保缴费及待遇按照《关于印发农民工医疗保险专项扩面行动指导意见的通知》（吉劳社医字〔2006〕248号）中有关规定执行。

7．医疗待遇支付期。参保人首次参保后，三个月开始享受医疗保险待遇。参保人员在年度缴费后，次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。参保人员在待遇支付期内享受相应的医疗保险待遇。

8．城镇居民基本医疗保险不予报销的医疗费：

（1）城镇居民因违法犯罪、酗酒、戒毒、自杀自残支出的医疗费；

（2）因交通肇事支出的医疗费；

（3）因医疗事故所需的费用；

（4）城镇居民出国和赴港、澳、台地区所发生的医药费。

三、建立对部分居民的政府补助机制

（十）对未参加城镇职工基本医疗保险的低保家庭成员和持证的贫困残疾人参保，延吉市个人缴费为40元，政府补贴160元；其他县（市）个人缴费为30元，政府补贴120元。在此基础上，有条件的统筹地区可增加政府补贴标准。对确无能力缴费的，经统筹地区认定后，个人不缴费，全部由政府补贴。

（十一）对有城镇户口且年满60岁以上（含60岁）的人员给予缴费补贴。延吉市个人缴费100元，其他县（市）个人缴费50元。省级财政按照实际参保人数每人每年50元的标准给予缴费补贴，统筹地区的财政预算缴费补贴50元。

（十二）对在校城镇中小学生给予缴费补贴。在校城镇中学（含中专、职校、技校）、小学学生参加城镇居民基本医疗保险，个人缴费每人每年40元，省级财政按照实际参保人数每人每年5元的标准给予缴费补贴，统筹地区的财政预算补贴每人每年不低于5元。

（十三）对持《再就业优惠证》并签订灵活就业协议的参保人员给予缴费补贴。属于“4050”的灵活就业人员，按照每人每年80元的标准给予缴费补贴，延吉市个人缴费120元，其他县（市）个人缴费70元；其他灵活就业人员，按照每人每年50元标准补贴，延吉市个人缴费150元，其他县（市）个人缴费100元。此项补贴从统筹地区就业再就业资金中支付。

以上各项补贴原则上不能重复享受，具体补贴标准就高不就低。各县（市）、各部门要落实缴费补贴资金，有条件的地方可加大缴费补贴范围和额度。省级财政将在统筹地区个人缴费和统筹地区的财政补贴资金到位后，拨付缴费补贴资金。

四、城镇居民基本医疗保险管理

（十四）基金管理。

城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，实行经办机构管理核算、银行统一代理、财政直接支付资金的管理办法。加强基金管理，专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。具体管理办法另行制订。

建立风险储备基金。从2007年开始，各统筹地区按城镇居民基本医疗保险统筹基金收入5％的比例，从当年统筹基金结余中提取风险储备金，风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15％，达到规模后不再继续提取。风险储备基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。一般情况下不得动用风险储备金，如确需使用应由经办机构提出申请，经同级劳动保障、财政部门审核，报当地政府批准并报上级劳动保障和财政部门备案后执行。

（十五）医疗服务管理。

1．“三个目录”管理。根据城镇居民医疗需求和医疗保险基金承受能力等因素，城镇居民基本医疗保险服务范围和标准按省里统一编制确定的药品目录（包括儿童用药）、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准执行。

2．定点医疗管理。城镇居民基本医疗保险，实行定点医院和定点零售药店管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务要建立社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。门诊医疗主要限定在定点社区卫生服务机构，住院医疗原则上在地区及社区卫生服务中心级定点医疗机构，并实行转诊医疗管理办法，合理控制转外就医；社区卫生服务机构要设立城镇居民健康档案，提高医疗服务质量和水平。各统筹地区对低保等困难群体到定点医疗机构就医要实行“就医优惠卡”管理办法，定点医疗机构对持“就医优惠卡”的参保患者免收诊查费、救护出车费，免收资金由定点医疗机构承担，减轻参保患者个人医疗费用负担。在此基础上，有条件的统筹地区可增加减免项目。

3．医疗费用支出管理。根据城镇居民的医疗特点，采取积极有效的监管措施，改进和完善医疗保险费用结算管理，探索医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式。医疗保险经办机构与定点医疗机构要建立科学合理安全的费用结算流程，简化程序，方便患者。在统筹地区内定点医疗机构就医，实行“在哪看病、在哪报销”。大额医疗费用支出要在社区公示，堵塞管理漏洞。

（十六）加强经办机构能力建设和管理。各统筹地区要加强医疗保险经办机构能力建设，增加城镇居民基本医疗保险经办职能，结合各级经办机构工作任务量相应增加人员。要在加强社区劳动保障服务平台和社区卫生服务机构建设中增加医疗保险工作职能和专职工作人员，招聘及待遇支付可从社区公益性岗位渠道解决。各县（市）要根据城镇居民基本医疗保险的实际需求，安排必要的工作经费，保证相关各项工作的正常开展。

五、加强组织领导

（十七）高度重视。各级政府要进一步统一思想，提高认识，将城镇居民基本医疗保险制度建设列入重要工作日程，明确任务，层层落实目标责任制。为做好此项工作，州人民政府成立了州推进城镇居民基本医疗保险制度建设工作领导小组，各县（市）也要相应成立以政府分管负责人为组长，劳动保障、财政、卫生、民政、教育、残联、老龄委等部门为成员单位的推进工作领导小组及办公室，办公室设在各级劳动保障部门，负责具体工作。

（十八）加强部门协调配合。劳动保障部门牵头负责制订政策、综合协调和业务管理；财政部门负责做好城镇居民基本医疗保险补助资金筹集和基金监督管理工作；卫生部门负责加强社区医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗保险的医疗服务质量和服务水平；教育部门负责组织在校城镇中小学生统一参加城镇居民基本医疗保险；民政部门负责组织低保人员积极参保，同时配套开展好医疗救助工作；残联和老龄委负责做好有关补贴政策的宣传工作。

（十九）强化宣传。各县（市）、各部门要加大宣传力度，充分发挥新闻媒体和社区劳动保障服务平台的作用，积极开展各种形式的宣传活动，提高和扩大制度的影响力，做到家喻户晓、人人皆知，形成促进参保的良好舆论氛围。

（二十）衔接有序。已出台并启动实施城镇居民住院医疗保险的统筹县（市），要按本《意见》尽快做好政策调整和待遇衔接工作，调整期限为一年。未启动实施城镇居民住院医疗保险的地区，要按照本《意见》要求制订具体办法，从2007年1月1日起启动实施。有关具体政策由州劳动保障局负责解释。

附件：州推进城镇居民基本医疗保险制度建设工作领导小组名单

附件

州推进城镇居民基本医疗保险

制度建设工作领导小组人员名单

组长：李景浩州人民政府副州长

副组长：邓昆州人民政府副秘书长

周长春州劳动和社会保障局局长

成员：金日洙州劳动和社会保障局副局长

于永和延边大学副校长

李长生州财政局副局长

金成民州卫生局副调研员

辛文州民政局副局长

马革新州教育局副局长

汤克明州编办副主任

金莲姬州残联副理事长

白相浩州老龄委副主任

李忠文州委宣传部副部长

孙治堂延边日报社副社长

鹿道富州广播电视局副局长

崔慧艳州农村信用联社副主任

王永乐省通信公司延边州分公司总经理

李龙德省移动公司延边分公司副总经理

闵全才中国联通延边分公司副总经理

州推进城镇居民基本医疗保险制度建设工作领导小组下设办公室，设在州劳动和社会保障局，负责日常工作。

主任：金日洙（兼）

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