镇江市社会医疗保险暂行办法实施细则(废止)

镇江市社会医疗保险暂行办法实施细则(废止)

镇江市社会医疗保险暂行办法实施细则

镇政办发[2002]171号

根据《镇江市社会医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）第九十四条的规定，制定本实施细则。

第一章医疗保险登记和管理

第一条符合《暂行办法》规定范畴的用人单位和个人均必须及时到医疗保险经办机构办理医疗保险参保登记手续，参加社会医疗保险。

第二条用人单位参加社会医疗保险，应填报《社会医疗保险用人单位参保登记表》、《社会医疗保险个人参保登记表》和《社会医疗保险参保单位职工花名册》，并携带用人单位营业执照（附复印件）、职工劳动合同、退休人员审批表、单位财务报表和职工工资报表等，到医疗保险经办机构办理参保登记手续。

个人单独参加社会医疗保险，应填报《社会医疗保险个人参保登记表》，并携带个人身份证、户口簿、下岗证或失业证（附复印件）等相关证明，到医疗保险经办机构办理参保登记手续。

第三条用人单位录用新人员，应及时填报《社会医疗保险个人参保登记表》，并在录用之日起30日内携带新录用人员的劳动合同或人事介绍信等有关证明，到医疗保险经办机构办理参保登记手续。

第四条用人单位与职工终止或解除劳动关系，应填报《社会医疗保险参保人员变更表》，并携带终止或解除劳动关系的有关证明，在劳动关系终止或生效10个工作日内到医疗保险经办机构办理社会医疗保险关系的冻结手续。冻结后6个月内未能续保的，其社会医疗保险关系即予以注销。

第五条用人单位职工（含单独参保的个人）在本市范围内调动或调离本市，应填报《社会医疗保险参保人员转移表》或《社会医疗保险参保人员注销手续》，并持调动介绍信等相关证明，到医疗保险经办机构办理转移或注销手续。

第六条用人单位职工离、退休（含退职，下同）及个人单独参保达法定退休年龄时，应及时填报《社会医疗保险参保人员类别变更表》，并携带经劳动、人事部门审核批准的离、退休审批表等相关证明到医疗保险经办机构办理离、退休医疗保险待遇变更手续。

第七条参保人员死亡，应由单位或参保人员亲属填报《社会医疗保险参保人员注销表》，并携带死亡证明等有关资料，到医疗保险经办机构办理社会医疗保险关系注销手续。

第八条用人单位名称、所在地、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行及帐号等登记事项发生变更，以及用人单位发生合并、分立、撤销及依法终止的，应及时填报《社会医疗保险参保单位变更表》，并持请求变更申请书、工商变更登记表和工商执照或有关机关批准变更的证明等，在工商登记生效之日起30日内到医疗保险经办机构办理变更登记手续。

第九条用人单位或个人办理社会医疗保险参保登记手续后，由医疗保险经办机构为每个参保单位和参保人员编制“参保单位社会医疗保险号码”和“个人医疗保险号码”，并为每个参保人员制发《医疗保险证》、《医疗保险病历》和《医疗保险卡》，由参保人员本人保存并凭其就医。

第二章医疗保险基金的征缴和管理

第十条用人单位应按医疗保险经办机构的规定，按时如实申报职工工资总额，并按由医疗保险经办机构核定的缴费基数按时足额缴纳社会医疗保险费。

用人单位职工工资总额的统计口径按国家统计局《关于工资总额组成的规定》和《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》及其他有关文件的规定予以执行。

上年度全市在岗职工平均工资的标准额按镇江市统计局公布的口径执行。

第十一条大病高额医疗费用统筹基金、公务员医疗补助基金、特殊医疗补充保险基金的缴纳均按《暂行办法》的规定由用人单位或个人与基本医疗保险费一并向医疗保险经办机构缴纳。

补充医疗照顾金由用人单位在每年年初一次性向医疗保险经办机构缴纳。

第十二条住院医疗补助保险每份每年的具体缴费金额由医疗保险经办机构按照《暂行办法》的规定及每年全市在岗职工平均工资的实际情况予以公布，用人单位或个人可据其直接到医疗保险经办机构办理。

参加基本医疗保险的人员，其个人医疗账户积累资金超出3000元以上部分的超出金额已达一份或多份住院医疗补助保险金额时，由医疗保险经办机构向本人发出办理住院医疗补助保险意见征询书，在征得参保人员同意后，则由医疗保险经办机构直接为其办理一份或多份住院医疗补助保险，并制发《住院医疗补助保险单》，送发至本人保存，即时凭其享受待遇。

第十三条社会医疗保险费的缴纳由医疗保险经办机构统一向用人单位、开户银行办理托收手续，银行以工资同等顺序予以划拨。用人单位开户银行发生变化时，应及时向医疗保险经办机构申报。个人参保或确有特殊情况的用人单位，经医疗保险经办机构同意，可直接向医疗保险经办机构缴纳。

第十四条医疗保险经办机构应按时向用人单位出具《社会医疗保险费缴纳证明》，由用人单位予以公布，接受职工监督和有关部门检查。

第三章医疗保险缴费年限的计算和管理

第十五条《暂行办法》所规定的医疗保险缴费年限，包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限。

实际缴费年限为本市自1995年1月1日起实施医疗保险制度改革后，用人单位为职工或个人单独实际缴纳医疗保险费的年限。

视作缴费年限为：

（一）用人单位按《暂行办法》第十三条规定参保运行，其所属职工在1995年1月1日前符合国家规定（经劳动、人事部门核准，下同）的连续工龄；

（二）符合本实施细则有关政策所规定的连续工龄或军龄。

第十六条《暂行办法》施行后参保的用人单位或个人，其参保均按《暂行办法》所规定的首次参保予以执行，其缴费年限按实际缴费年限予以累计计算。

第十七条个人单独参保，参保时年龄已达国家法定退休年龄及以上的人员，应在一次性补缴足《暂行办法》所规定缴费年限（男30年，女25年）的医疗保险费后，方可办理参保手续，其享受待遇按《暂行办法》所规定的首次参保的退休人员医疗保险待遇执行。

第十八条符合国家提前退休规定的特殊工种的参保人员，其按国家规定提前退休的年龄与国家正常法定退休年龄之间的年限差距可视作缴费年限。

第十九条军人退役后符合《暂行办法》规定应当参加本市社会医疗保险的，可凭退役军人证明、退役前所在单位后勤（联勤）部门所开具的退役医疗保险金转入凭证等有关材料，以及到账的退役医疗保险金，由医疗保险经办机构核准后，其退役前的军龄视作缴费年限。军人退役医疗保险金由医疗保险经办机构全部划入其本人的个人医疗账户。

第二十条外地调入本市的人员，其在外地参保并缴纳医疗保险费的实际年限，可凭外地医疗保险机构所提供的个人账户结存转移单、缴费年限证明等有关材料，以及到账的个人账户结存转移资金，由医疗保险经办机构核准后可予以计算缴费年限。同时，其在外地工作符合国家规定的连续工龄亦可视作缴费年限与实际缴费年限合并累计计算。

第二十一条用人单位和个人补缴不足缴费年限的医疗保险费的，均以其在办理补缴手续之时的上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数。

第二十二条经政府有关部门核准的困难企业及其职工、下岗和失业人员在补缴不足缴费年限的医疗保险费时，困难企业及其职工需补缴的医疗保险费以及下岗、失业人员需补缴的在领取下岗生活保障费或失业救济金期间的医疗保险费，可按其在办理补缴手续之时的上年度全市在岗职工平均工资的60%为缴费基数予以补缴，其余需补缴的，则按本实施细则第二十一条规定执行。

第四章医疗费用结算和管理

第二十三条参保人员患病，必须持由医疗保险经办机构制发给参保人员本人的《医疗保险证》、《医疗保险病历》和《医疗保险卡》到定点医疗机构就诊，所发生的门、急诊和住院医疗费用，可使用《医疗保险卡》予以结算，按规定由医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构记帐并与医疗保险经办机构结算；由个人和单位负担的部分，则由参保人员直接用现金支付（属单位支付的可回单位按规定予以报销）。

第二十四条参保人员在国内出差或探亲等期间患急性病急诊以及因公出国或到港、澳、台地区患急性病在公立医院就诊所发生的医疗费用，由本人先行支付，治疗结束后，可持本人《医疗保险证》、《医疗保险卡》、有效发票、复式处方、病历等到医疗保险经办机构按《暂行办法》的规定予以报销。

第二十五条参保人员因病情需要经定点医疗机构同意并到医疗保险经办机构登记后转往外地治疗的，其所发生的医疗费用，由参保人员本人（或家属）全部先行支付，治疗结束后，可凭本人的《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》、转院证明、有效发票、住院费用清单、出院小结等到转出的定点医疗机构登记，然后到医疗保险经办机构按《暂行办法》的规定予以报销。

第二十六条长期住外地工作的人员和异地安置居住的人员，其在由所在单位为其指定的并经医疗保险经办机构备案的外地医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人先行支付，治疗结束后，持参保人员本人的《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》、《长住外地职工医疗保险费报销卡》、有效发票、复式处方及病历、住院费用清单、出院小结等到医疗保险经办机构按《暂行办法》的规定予以报销。

第二十七条参保人员按规定转外地医院诊治，以及因公出国或到港、澳、台地区患急性病在公立医院就诊，年度内发生由大病医疗统筹金支付的医疗费用，应先按《暂行办法》第三十八条、第四十条的规定执行，然后再按《暂行办法》第四十三条的规定予以处理。

第二十八条参保人员治疗国家规定的特殊病种（甲类传染病、狂躁型精神病）所发生的符合规定的医疗费用，可使用《医疗保险卡》，先按《暂行办法》第三十三条、第四十三条的规定予以结算，其个人以现金自付的按规定由社会统筹基金支付的费用，可持本人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》、医疗费票据等到医疗保险经办机构予以审核报销。

实施计划生育手术及治疗经鉴定为手术后遗症（经县以上计划生育委员会会同有关部门鉴定确认）和见义勇为负伤的符合规定的医疗费用，由本人先行支付，治疗结束后，可持本人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》、医疗费票据等到医疗保险经办机构予以审核报销。

患有癌症、慢性肾衰竭疾病的参保人员，其治疗癌症及进行肾透析超过起付线标准以上的符合规定的医疗费用，可使用《医疗保险卡》，先按《暂行办法》第三十三条、第四十三条的规定予以结算，其个人以现金自付的按规定由社会统筹基金支付的费用，可持本人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》、医疗费票据等到医疗保险经办机构予以审核报销。

第二十九条参保人员患慢性肾衰竭疾病进行肾透析年度内所需符合规定的超出基本医疗保险封顶线3万元以上部分的医疗费用，全部由大病医疗统筹金支付。

第三十条参保人员在基本医疗保险中个人自付的符合《暂行办法》第三十三条第五款年度内超过3500元以上部分的医疗费用，可在次年1月份持本人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》、医疗费票据等到医疗保险经办机构予以审核报销。

第三十一条享受公务员医疗补助的参保人员在定点医疗机构就诊，发生其个人先以现金自付的，但按规定应由公务员共济金支付的医疗费用，可在次年1月份持本人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》、医疗费票据等到医疗保险经办机构予以审核报销。

第三十二条参保人员因病情需要所发生的符合《暂行办法》第三十七条规定的特殊医疗费用，全部由本人（或家属）先行支付，治疗结束后，参加特殊医疗补充保险的参保人员，可持《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》、有效发票、住院费用清单、出院小结等到医疗保险经办机构予以审核报销。未参加特殊医疗补充保险的参保人员，则由医疗保险经办机构按《暂行办法》第三十七条规定审核报销应由医疗保险费支付的部分后，开具“医疗费用原始票据分割单”交付参保人员本人（或家属）回其所在单位按规定予以报销。

第三十三条参加住院医疗补助保险的人员，其发生符合《暂行办法》第五十六条规定的住院医疗费用后，可持《住院医疗补助保险单》、有效发票、住院费用清单、出院小结等到医疗保险经办机构按规定申领住院医疗补助保险补贴。

第三十四条享受社会医疗救助的参保人员，年度内发生符合规定的应由社会医疗救助基金支付的费用，可在次年一月份持本人《医疗保险证》、《医疗保险病历》、《医疗保险卡》、医疗费票据等到医疗保险经办机构申领社会医疗救助金，经医疗保险经办机构审查核准后予以支付。

第三十五条定点医疗机构、定点零售药店凭复式处方、住院付费清单、费用报表等有关凭证，定期与医疗保险经办机构结算。经医疗保险经办机构审核并与计算机数据资料核对后，按由市医保部门另行制订的结算办法予以结算支付。

第五章医疗管理和监督

第三十六条定点医疗机构和定点零售药店应按照《暂行办法》的规定，为参保人员提供优质服务，因病施治，合理检查，合理用药，合理收费，接受参保单位、参保人员和医疗保险部门的监督。

第三十七条社会医疗保险的定点医疗机构和定点零售药店实行年检制度。即由市医改办牵头，组织医疗保险行政部门、经办机构及相关部门，对定点医疗机构和定点零售药店进行年度检查考核。对年度检查考核不合格的定点医疗机构和定点零售药店，将按照《暂行办法》分类定点的原则予以分类降格处理，情节严重的，取消定点资格。对年度检查考核合格及以上的，则按有关规定予以分类升格或给予一定的奖励。

第三十八条定点医疗机构的医务人员实行定点医师制度。即定点医疗机构内具备执业医师资格的人员，应经医疗保险经办机构登记注册后，其方能为参保人员提供医疗服务。

医疗保险经办机构定期将定点医师名单及变动情况报医疗保险行政部门备案。

第三十九条医保部门建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱，对检举揭发违反医疗保险有关规定行为的，经查证属实后，将按违规金额的一定比例给予奖励。

基层卫生和妇幼保健处»政策法规»镇江市社区卫生服务机构和二、三级综合性医院双向转诊暂行规定

一、为有效引导病人合理分流，促进卫生资源的合理利用，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的服务模式，特制定本规定。

二、确定双向转诊关系的医疗机构和社区卫生服务机构应签订书面协议。为保证转诊的顺利及时，上级医院应指定专门科室具体负责双向转诊工作，并有健全双向转诊的流程和处理规范。

三、为确保病人及时得到确诊和妥善处理。社区卫生服务机构凡遇到下列情况应及时向上级医疗机构转诊：

1、重大工伤、严重交通事故、打架致伤残的病人；

2、心脑血管疾病病情较重的病人；

3、急性消化道出血的病人；

4、根据“手术分级规定”，社区卫生服务机构不能开展的有外科、妇科病手术指征的病人；

5、疑难复杂病例；

6、传染病病人；

7、患各种恶性肿瘤需化疗的病人；

8、因诊疗条件限制社区卫生服务机构不能处置的病人。

四、上级医疗机构应根据实际情况和诊疗需要，将下列病人转入社区卫生服务机构进行康复治疗：

1、老年护理病人；

2、急性期治疗稳定，具有出院指征，家属要求继续康复治疗的病人；

3、需长期治疗的慢性病病人。

五、转诊时要填写转诊单。社区卫生服务机构上转病人时要详细描述患者病情、初步诊断及初步处理情况，上级医院诊治后应将患者的治疗、转归情况及时反馈给社区卫生服务机构。上级医院下转病人时要说明患者病情、治疗转归情况及今后注意事项，并制订康复计划。

六、住院病人需要向上转诊治疗时，可先请上级医院的专科医师会诊。确需转诊应向患者说明转诊原因，在妥善安排好床位后办理转院手续，并认真做好登记。

七、急、危、重症病人的转诊必须持谨慎态度，应就地抢救处理，待病情稳定后方可转院。转院时应事先联系接诊医院做好接诊准备，并安排医务人员护送，确保转运途中的安全和顺利。

八、上级医院下转病人时，要将双向转诊单连同出院记录交患者，并由负责转诊的科室及时告知社区卫生服务机构。

九、上级医院应加强与社区卫生服务机构的联系和沟通，共同协商解决转诊中遇到的问题，并有义务对社区医务人员进行理论和技能培训。为使社区医生对医院专科特色、技术优势、专家门诊等情况有全面的了解，上级医院应将本院专科医生、专家特长、门诊时间、联系方法等汇编成册提供给社区卫生服务机构，便于转诊。

十、市、区（辖市）卫生局要将双向转诊情况纳入对二级以上医疗机构和社区卫生服务机构年度目标考核内容，加强对二级以上医疗机构和社区卫生服务机构的监督管理。

延伸阅读

西安市人民政府办公厅关于切实做好公众聚集场所安全工作的紧急通知

白银市人民政府办公室关于印发白银市在校学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知

西安市人民政府办公厅关于曲江新区管理机制及有关问题的通知