白城市人民政府关于印发白城市市区城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知

白城市人民政府关于印发白城市市区城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知

白城市人民政府关于印发白城市市区城镇居民基本医疗保险试点实施方案的通知

白政发〔2008〕18号

洮北区人民政府、开发区(园区)管委会,市政府各委办局,各直属机构:

《白城市市区城镇居民基本医疗保险试点实施方案》已经省政府吉政函〔2008〕69号文件正式批复,现印发给你们,请认真贯彻执行。

二○○八年六月三日

白城市市区城镇居民基本医疗保险试点实施方案

第一章总则

第一条根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于城镇居民基本医疗保险试点实施意见的通知》(吉政办〔2008〕12号),结合我市实际,制定本实施方案。

第二条建立城镇居民基本医疗保险的主要目标任务是:按照构建和谐社会的总体要求,坚持以人为本,体现社会公平与正义,建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度,让更多的城镇居民享有基本医疗保障。

第三条建立城镇居民基本医疗保险的原则是:坚持低水平起步,重点保大病医疗需求,坚持统筹协调,统一政策标准,统一管理;做好与职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇医疗救助制度整体推进。

第四条参保范围。具有白城市暨洮北区、各开发区、各乡镇的城镇非农业户口并在本市区居住的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可以以家庭、学校和幼儿园为单位参加城镇居民基本医疗保险。

在校大学生的参保办法另行制定。

第二章基金的筹集、缴费标准和办法

第五条城镇居民基本医疗保险基金构成(一)居民个人缴纳的基本医疗保险费;(二)各级财政补助和社会捐助;(三)基金的利息收入和增值收入;(四)法律、法规规定的其他收入;居民基本医疗保险基金不记征税、费。

第六条城镇居民基本医疗保险费缴费和补助标准:(一)缴费标准。成年人每人每年240元,学生儿童每人每年90元。(二)补助标准。政府补助标准为人均不低于80元,2008年我市暂按省规定的每人每年70元标准执行。中央、省、市、区具体分担比例如下:1.属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保,中央财政补助45元,省财政21元,市、区财政14元,其中:市财政70%,区财政30%。2.其他低保对象参保,按缴费标准的80%给予补助。其中:中央财政补助70元,省财政36元,市、区财政86元,其中:市财政70%,区财政30%。3.持证的贫困残疾人和丧失劳动能力的重度残疾人参保,按缴费标准的80%给予补助。其中,对持证的贫困残疾人参保,中央财政补助40元,省财政18元,市、区财政134元,其中:市财政70%,区财政30%。对丧失劳动能力的重度残疾人参保,中央财政补助70元,省财政36元,市、区财政86元,其中:市财政70%,区财政30%。4.低收入家庭60周岁以上老年人参保,中央财政补助70元,省财政36元,市、区财政24元,其中:市财政70%,区财政30%。5.其他居民(含学生、儿童)参保,中央财政补助40元,省财政18元,市、区财政12元,其中:市财政70%,区财政30%。

以上各项补助不能重复享受。对可享受多项补助人员,采取就高不就低的原则。国家、省、市、区调整补助标准时,随其标准进行调整。

第七条参保人员到户口所在地的街道或社区办理参保手续,并到指定商业银行缴纳由个人缴费的部分。市社会医疗保险管理局(以下简称市医保局)收到个人缴费后,向市财政申请所属配比资金,市财政审核后将资金拨付到市医疗保险基金财政专户。同时由市财政向省财政申请中央和省配比资金,中央和省资金到位后由市财政将资金拨付到市医疗保险基金财政专户。

第八条各项财政补助资金应列入财政预算,按时足额拨付。

第九条基本医疗保险费缴费标准将随着经济发展和医疗保险基金运作状况适当调整。调整标准和操作方案由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出,报市人民政府批准。

第十条参保居民(不含在校学生)参保缴费工作由市、区劳动和社会保障部门组织街道(乡镇)、社区劳动保障服务站(所)进行。学生、儿童由所在学校、幼儿园统一组织办理参保手续并代收基本医疗保险费。

第十一条城镇居民基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保,居民到所在社区劳动保障服务站(所)办理参保登记手续,每个户口簿上的全部人员均需审核存档,同时填写《白城市城镇居民基本医疗保险家庭参保登记表》。办理参保登记须提供以下证件或资料:

(一)户口簿(原件及复印件);

(二)参保居民身份证(原件及复印件);

(三)1寸红底近期免冠正身照片3张;

(四)低保户须提供有效的民政部门发放的《低保证》(原件及复印件),残疾人须提供残联部门发放的《残疾人证》(原件及复印件);

(五)需要提供的其他证明材料。

(六)如同一户口簿上其他家庭成员不在居民基本医疗保险范围内,则需要按要求提供相关的证件或材料;

社区劳动保障服务站(所)审核确认后,将符合享受医疗保险费补助的居民花名册报送市医保局。劳动保障服务站(所)每月应汇总当月基金收缴情况,于次月5日前按规定将有关参保居民数据报市医保局审核。享受居民基本医疗保险费补助的低保人员资格实行年审制。

第十二条本办法实施后符合参保条件的居民6个月内参保的,设置1个月等待期;6个月后参保的,设置3个月等待期。等待期内所发生的医疗费,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。对以前已经参加医疗保险的人员断保的,在本方案实施之日起3个月内接续医疗保险关系的,只收本金,不设医疗等待期。

第十三条参加城镇居民基本医疗保险的人员,须按自然年度连续缴费。已参保人员须在每年第四季度开始至当年的12月31日止一次性缴纳下个年度全年保险费,下个年度1月1日起开始享受相关医疗保险待遇,享受待遇期限为12个月。

未按规定时间缴费的参保人员在下个年度1月25日前缴费的,从缴费次日起恢复医疗保险待遇,欠费期间所发生的医疗费用从城镇居民基本医疗保险基金中支付;超过1月25日缴费的,从缴费次日起至当年12月31日止,所发生的医疗保险费用从城镇居民基本医疗保险基金中支付,欠费期间所发生的医疗费用由本人承担。欠费人员不得以新参保人员身份参加城镇居民基本医疗保险。

第十四条对不按时续缴医疗保险费或符合参加城镇居民基本医疗保险条件未参保的人员,在办理续缴保险费、参保及补缴保险费手续时,市医保局将按有关规定办理。中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。属于享受补助的人员,在补缴费用时,应享受的补助由个人承担。居民参保缴费后,所缴费用不予退还。

第三章医疗保险待遇

第十五条参保居民年度缴费后,在医疗保险待遇支付期内,可享受住院和门诊大病(门诊大病暂定为恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植后抗排异治疗3种)医疗待遇;参保中小学生还可享受意外伤害门诊医疗待遇。

第十六条参保居民住院和门诊大病医疗费实行起付标准和医疗费最高支付限额。最高支付限额是指参保居民在1个参保年度内发生的符合基本医疗保险服务范围和标准之内的住院和门诊大病医疗费总额。最高支付限额以内的医疗费用由统筹基金按规定的不同比例支付。起付标准是指参保居民住院(或门诊大病)时首先由个人承担的部分。

第十七条学生、学龄前儿童参加基本医疗保险的,年度内享受累计最高支付限额为6万元;其他居民参加基本医疗保险的,年度内享受累计最高支付限额4.5万元。

第十八条城镇居民基本医疗保险待遇实行分段计算,累加支付的办法。具体标准为:(一)在社区卫生服务机构就诊的参保人员,住院起付标准为200元;在市(区)级医疗机构就诊的参保人员,住院起付标准为400元;市级以上医疗机构就诊的参保人员,住院起付标准为800元;学生住院起付标准为200元。1个年度内每人按规定累加支付至对应的最高支付限额。门诊大病1个年度内只设定1次起付标准。(二)中小学生享受意外伤害门诊医疗待遇:中小学生年度内发生的符合规定的属于意外伤害门诊医疗费(按照民事法律法规规定应由相关责任人承担的费用除外)的最高支付限额为5000元。在起付标准以上(不含200元)5000元以下(含5000元)部分由统筹基金支付80%。

(三)参保居民因疾病住院期间发生的符合规定的医疗费,在起付标准以上,最高支付限额以下采取按照不同比例、分段累加的方式进行支付。具体支付标准为:

成年人住院起付标准以上到5000元(含5000元)的医疗费用,社区卫生服务机构、市(区)级医疗机构、市级以上医疗机构统筹基金支付比例分别为60%、50%、40%;5001元以上到20000元以下(含20000元)的医疗费用,社区卫生服务机构、市(区)级医疗机构、市级以上医疗机构统筹基金支付比例分别为65%、55%、45%;20001元以上到45000元以下(含45000元)的医疗费用,社区卫生服务机构、市(区)级医疗机构、市级以上医疗机构统筹基金支付比例分别为60%、50%、40%;学生住院起付标准以上到5000元(含5000元)的医疗费用,社区卫生服务机构、市(区)级医疗机构、市级以上医疗机构统筹基金支付比例分别为80%、70%、60%;5001元以上到20000元以下(含20000元)的医疗费用,社区卫生服务机构、市(区)级医疗机构、市级以上医疗机构统筹基金支付比例分别为85%、75%、65%;20001元以上到60000元以下(含60000元)的医疗费用,社区卫生服务机构、市(区)级医疗机构、市级以上医疗机构统筹基金支付比例分别为80%、70%、60%;

(四)门诊大病医疗待遇

1.门诊大病医疗仅限于在本市内定点医疗机构门诊治疗,具体支付标准、起付标准与住院统筹基金支付比例相一致。

2.门诊大病实行备案制度。患有门诊大病的参保居民每年1月份由本人提出申请,提交所申报病种的住院病历(限3年内)复印件、门诊病历和检查化验报告单原件、近3个月住院的出院记录等相关资料。要经市医保局审查,在本人《白城市城镇居民基本医疗保险证》上注明所患疾病,加盖印章并备案。对有必要进一步检查的,由市医保局指定医院复查。市医保局将对参保患者医疗文书不定期进行抽查。对定点医院或医务人员出具假医疗文书的,按有关规定严肃处理;参保人员出具假医疗文书的,取消其享受门诊大病医疗待遇资格。

3.经审核,符合门诊大病病种的参保居民,1年内可选择本市1家定点医疗机构进行治疗,定点医疗机构要为其建立门诊大病病历档案,并视同住院病历管理。门诊大病用药使用专用处方。一次药量不得超过30天,仅限于大病病种的治疗。参保居民在非本人选择的定点医疗机构所发生的大病门诊费用统筹基金不予支付。4.参保居民大病门诊或短期住院费用合并进行记账结算,定点医疗机构对门诊大病按住院规定统一进行管理。起付标准以下和个人按比例应由个人承担的部分,由个人现金结算,应由基金承担部分由医疗机构垫付,按规定与市医保局结算。定点医疗机构应按要求进行审核登记,及时准确地将医疗费用明细通过计算机网络系统上传至市医保局。5.门诊大病治疗按《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》规定执行。(五)城镇居民基本医疗保险服务范围和标准与吉林省城镇职工基本医疗保险服务范围和标准相一致。乙类费用先由个人负担10%,余额按照本办法规定的标准执行。

第四章医疗服务管理

第十九条凡在本市就医的参保人员,应到定点医疗机构就医,未按规定到非定点医疗机构就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。

第二十条需要转院的,须经定点医疗机构同意,市医保局批准。转院期间住院医疗费暂由个人垫付,医疗终结后,到市医保局报销应由城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用。未经批准自行转院所发生的医疗费,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第二十一条转院应按先省内医院,后省外医院逐级转院的原则。如省内医院诊治有困难的,应由省内医院出具证明,经市医保局审批后方可转入上一级医院。

第二十二条城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付下列费用:

违反本方案规定,在非定点医疗机构就诊的;因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;未经我市定点医疗机构批准和市医保局审批擅自转院,在外埠发生的医疗费用;按有关规定,基金不予支付的其他费用;

第五章医疗结算

第二十三条城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理。经审核符合城镇居民基本医疗保险定点条件的医疗机构,纳入城镇居民基本医疗保险定点范围,由市医保局与之签订医疗服务协议,通过计算机联网,实行协议管理。

第二十四条城镇居民基本医疗保险证和社会保障卡是居民享受基本医疗保险待遇的身份证明。参保人员就医时必须同时持医疗保险证和社会保障卡,实行医疗保险计算机系统管理。“人、证、卡”不相符的,发生的医疗费医疗保险基金不予支付。

第二十五条定点医疗机构要严格遵循《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》和白城市城镇居民基本医疗保险有关政策规定及与市医保局签订的协议书,凡发现定点医疗机构及其工作人员有违反规定的,市医保局有权拒付发生的医疗费,视其情节轻重,对其通报批评,并按市医保局与定点医疗机构协议规定,限期改正,拒不整改或整改无效的,可依照有关规定取消其定点医疗机构资格。

第二十六条参保居民所发生的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费,由定点医疗机构记账,其中按照规定应由个人自付的部分,由个人以现金方式支付;应由基金支付的部分,由定点医疗机构暂时垫付。市医保局按有关规定结算。

第二十七条参保居民所发生的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费暂按项目结算的方式进行,待条件成熟时,逐步按总量控制、定额结算、单病种结算或总额预付等方式进行结算。

第二十八条城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构及其工作人员,如发生弄虚作假、滥用药品、不按规定收费等违反城镇居民基本医疗保险规定行为的,市劳动和社会保障局会同卫生、物价、审计等有关部门视情节轻重分别给予批评,追回违规金额直至按规定取消其城镇居民基本医疗保险定点医疗机构资格。情节严重的,移交司法机关处理。

第二十九条参保人员有骗取城镇居民基本医疗保险费等欺诈行为的,市医保局应立即停止待遇的支付,并责令其退还骗取资金;拒不退还的,提请市劳动和社会保障部门查处;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任。

第六章基金管理与监督

第三十条市劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门,负责城镇居民基本医疗保险工作的组织实施和监督管理。

洮北区劳动和社会保障局负责组织社区劳动保障服务站(所)做好参保工作。

市医保局是城镇居民基本医疗保险业务的管理机构,具体负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用、管理和医疗服务管理等项工作。社区劳动保障服务站(所)是市医保局工作职能的扩展和管理服务方式的延伸。

第三十一条城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的业务由市医保局统一管理。街道社区劳动保障服务站(所)要增加城镇居民基本医疗保险经办职能,要在街道社区劳动保障服务站(所)和社区卫生服务机构中配备医疗保险专职工作人员,专职工作人员的招聘及其待遇支付可通过增加编制和从社区公益性岗位等渠道解决。城镇各街道社区劳动保障服务站(所)负责辖区内居民参保的宣传动员,登记收费和信息收集变更服务管理。按规定时间到市医保局报送有关材料。社区医疗保险工作要突出延伸服务和上门服务,将服务重心向辖区重点人群和困难人群倾斜。

要根据城镇居民基本医疗保险的实际需求,落实工作经费和办公场所,同步整合、提升、扩展城镇居民基本医疗保险网络信息系统。

第三十二条相关部门职责。财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监管和由财政负担部分资金筹集工作;公安部门负责协助劳动部门进行居民身份普查和身份确认工作。卫生部门负责社区医疗机构建设;教育部门负责按管辖权组织所属中小学校及儿童统一参加城镇居民基本医疗保险;民政部门负责组织引导低保人员参保,同时配套开展医疗救助工作。审计部门负责对居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。残联和老龄委要做好有关补助对象的身份确认、补助政策的宣传等工作。

第三十三条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度。

第三十四条城镇居民基本医疗保险费实行收支两条线管理,单独立账、单独核算,纳入财政专户统一管理,专款专用,任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。

第三十五条城镇居民基本医疗保险要建立风险储备基金,按城镇居民基本医疗保险统筹基金收入5%的比例,从当年统筹基金结余中提取风险储备金,风险储备金规模保持在统筹基金年收入的15%,达到规模不再继续提取。风险储备基金作为专项储备资金,主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险,一般情况下不得动用风险储备金,如确需使用应由市医保局提出申请,经同级劳动保障、财政部门审核,报市政府批准并报上级劳动保障和财政部门备案后执行。

第七章组织领导和制度衔接第三十六条城镇居民基本医疗保险要坚持政府组织引导,相关部门各负其责,加强协调配合。劳动保障、财政、公安、卫生、教育、民政、残联、老龄委等有关部门要在各自职责范围内组织协调,共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第三十七条按照《吉林省人民政府办公厅转发省劳动保障厅等部门关于城镇居民基本医疗保险试点实施意见的通知》(吉政办发〔2008〕12号)要求,将已参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、进城务工人员及困难企业职工(含退休人员),从城镇居民基本医疗保险中剥离,按照平稳过渡、合理衔接的原则,逐步纳入到城镇职工基本医疗保险范围。对原企业大病医疗保险的参保人员,符合城镇职工基本医疗保险参保条件的逐步纳入城镇职工基本医疗保险范围;符合城镇居民基本医疗保险参保条件的纳入城镇居民基本医疗保险范围。过渡期内要确保上述人员的基本医疗待遇保障不中断。具体办法由市劳动保障行政部门制定,报市政府批准后执行。

第三十八条进一步完善城镇职工基本医疗保险制度。采取有效措施将各类灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险。对关闭破产企业退休人员的医疗保障问题,要用多方筹资、分类、分期等方式加快解决。

第三十九条积极探索提升城镇居民基本医疗保险统筹层次,探索普通门诊医疗费用统筹的办法,探索建立城乡一体化管理体制。条件成熟时可结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际,进一步整合基本医疗保障管理资源,可从建立调剂金进行统一调剂入手,逐步提高调剂能力和提高统筹层次的条件。

第四十条协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接,充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用方面的作用。加快城市社区卫生服务体系建设,充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用。

第八章附则

第四十一条市劳动和社会保障局依据本方案制定实施细则。

第四十二条本方案由白城市劳动和社会保障局负责解释。

第四十三条本方案自2008年1月1日起实施,此前与本方案不一致的,以本方案为准。《白城市企业职工大病医疗费社会统筹办法(试行)》(白政发〔1994〕39号)和《白城市企业职工大病医疗费社会统筹管理实施细则》(白政办发〔1995〕8号)同时废止。

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