北京市医疗保险事务管理中心关于统一使用“北京市公费医疗、大病医疗保险住院费用结算单”的通知

北京市医疗保险事务管理中心关于统一使用“北京市公费医疗、大病医疗保险住院费用结算单”的通知

北京市医疗保险事务管理中心关于统一使用“北京市公费医疗、大病医疗保险住院费用结算单”的通知

北京市医疗保险事务管理中心

各区（县）劳动和社会保障局、各有关医疗单位、各大专院校：

为进一步加强北京市公费医疗、大病医疗保险管理工作，健全医患双方制约机制，根据北京市卫生局、财政局《关于统一北京市医疗收费票据的通知》（京卫财字〔1997〕15号）和北京市劳动和社会保障局《关于加强公费医疗、大病医疗保险管理有关问题的通知》（京劳社医发

〔2000〕90号）精神，经研究现将统一使用“北京市公费医疗、大病医疗保险住院费用结算单”（以下简称《住院费用结算单》）有关事项通知如下：

一、北京市公费医疗、大病医疗保险《住院费用结算单》，只限我市享受公费医疗和大病医疗保险人员使用。

二、凡享受北京市公费医疗、大病医疗保险的患者出院时，医院除开据住院费用收据外，必须填写《住院费用结算单》。已实行计算机管理的医院，要按《住院费用结算单》的试样归类打印。

三、各定点医院应及时、准确提供《住院费用结算单》，各公费医疗、大病医疗保险经办机构对有疑问的清单有权进行核查，各定点医院应积极配合，提供有关基础材料。

四、全市统一使用《住院费用结算单》，是做好医疗保险制度改革准备工作和加强公费医疗、大病医疗保险管理的一项具体措施。希望各区、县公费医疗、大病医疗保险办公室及各医疗单位、享受单位加强宣传，做好各方面工作，以保证这一措施的顺利实施。

五、《住院结算单》自2000年8月1日在全市统一使用。原“北京市公费医疗住院费用结算单”；“特种治疗、特种检查、贵重药品费用结算表”；“大病医疗统筹患者住院医疗费用清”停止使用。

附件一：

北京市公费医疗、大病医疗保险住院费用结算单

患者所在区（县）：医院名称：病案号：

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｜姓名｜｜性别｜｜年龄｜｜

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｜在职离退｜｜享受类别｜｜出院科别｜｜

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｜工作单位｜｜保险卡编号｜｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜

｜出入院日期｜｜共计｜天｜

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｜｜主要诊断｜｜ＩＣＤ9编码｜｜

｜出院诊断｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜

｜｜其他诊断｜｜转归｜｜

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｜住院总费用｜｜日均费｜｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜床位总费用｜｜

｜床位总费用｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜普通床位｜高干床位｜加强病床床位｜抢救床位｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜天数｜｜｜｜｜

｜其中｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜

｜｜金额｜｜｜｜｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜护理费总额｜｜

｜－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜级别｜Ⅰ级｜Ⅱ级｜Ⅲ级｜特护｜

｜｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜

｜其中｜天数｜｜｜｜｜

｜｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜

｜｜金额｜｜｜｜｜

｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜手术名称｜｜

｜手术｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜手术费总额｜｜其中手术费｜｜

｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜－－－－－｜－－－｜

｜吸氧费｜｜输血费｜｜诊疗费｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜生活服务类项目｜监护、抢救项目明细｜

｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜项目｜费用｜项目｜天数｜单价｜费用｜

｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜

｜｜｜ＩＣＵ｜｜｜｜

｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜

｜｜｜ＣＣＵ｜｜｜｜

｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜

｜｜｜超7日｜｜｜｜

｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜

｜｜｜抢救费｜｜｜｜

｜－－－－－－－｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜

｜｜｜监护费｜｜｜｜

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｜药费总额｜｜其中西药费｜｜其中中药费｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜其中住院用药明细｜

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｜名称剂型单价数量费用类别｜

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｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜其中出院带药明细｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜名称剂型单价数量费用类别｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜化验费总额｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜其中化验明细｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜名称单价数量费用｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜检查费总额｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜其中检查明细｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜名称单价数量费用｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜治疗费总额｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜其中治疗明细｜

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｜名称单价数量费用｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜检查、治疗、手术中使用一次性材料费总额（不计入检查治疗费中）｜｜

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｜一次性材料明细｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜名称剂型单价数量费用类别｜

｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜｜

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摘录人签字：医院公医办、大病办签章：

结帐签章：

北京市医疗保险事务管理中心印制

附件二：填表说明

1．第一页为固定栏目，第二页为开放式表格，按表内各项栏目要求，以实际发生情况填写明细；

2．“享受类别”一栏，填写“公费医疗、大病医疗”。“保险卡编号”一栏，参加大病医疗统筹和实行医疗保险试点改革的区、县要填写；

3．“药费总额”包含住院期间用药及出院带药的全部费用。“类别”一栏请按序号填写：①报销范围内个人不负担药品；②报销范围内需个人部分负担的药品；③报销范围外药品；

4．“生活服务类项目”栏填写的“取暖降温费”、“陪住费”、“一次性尿垫”等非医疗必需，属生活服务范围内的项目费用，不能计入治疗费内；

5．吸氧费、输血费、诊疗费、手术费、生活服务类项目费、监护抢救费等单列项目，其费用不再计入治疗费中；

6．“手术费总额”中只含手术费（含手术中卫生材料费）、麻醉费、手术中监护费三项，手术中使用药费、材料费按分类计入各项；

7．ＩＣＵ、ＣＣＵ不填单价，费用填写7日内监护病房所发生的床位费＋氧气费＋各项监护费＋相关费用；超过7日以后的费用，按以上计算范围填入“超7日监护病房”栏；

“监护”费包括住院期间，除手术中及监护病房外所使用的各项监护、监测费用总额；

8．“一次性材料费总额”不计入治疗费中，应按要求列出明细，其中“类别”栏按序号填写：①国产②进口。

2000年6月22日

延伸阅读

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白银市人民政府办公室关于印发白银市在校学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知

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