白山市人民政府办公室关于印发白山市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案（试行）的通知

颁布单位：吉林省白山市人民政府办公室	文号：
颁布日期：2000-11-21	失效日期：
效力级别：地方法规及地方人大文件

白山政办发[2000]31号

白山政办发[2000]31号白山市人民政府办公室关于印发白山市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案（试行）的通知各县（市）、区人民政府，市政府各委局室、中省直企业：《白山市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案（试行）》已经市政府第6次常务会议审议通过，并报省政府批准，现印发给你们，请按照执行。

二OOO年十一月二十一日

白山市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案（试行）为积极推进医疗保险制度改革，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《吉林省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（吉政发[2000]27号）文件要求，结合我市实际，特制定白山市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案。一、改革的任务和原则医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制的要求，根据市区财政、企业和个人的承受能力，建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工原则上都要参加基本医疗保险；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。二、实施范围白山市市区行政区域内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、国有控股企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员都必须参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，暂不参加基本医疗保险。外籍、华侨和港、澳、台地区在市区工作人员不适用本方案。三、基本医疗保险统筹单位和缴费办法（一）基本医疗保险实行市区统筹。（二）基本医疗保险费用由用人单位和职工个人缴纳。用人单位按职工工资总额的6%缴纳。用人单位职工人均缴费工资低于上年度社会平均工资60%的，按上年度职工平均工资60%缴纳；无法认定工资总额的，以上年度职工平均工资为基数缴纳。职工按本人工资收入的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费用。（三）缴费单位分立、合并、兼并、转让、出售、租赁、承包经营时，由接收单位或经营者按规定继续缴纳基本医疗保险费。缴费单位因破产、关停或其他原因终止的，依照国家有关法律、法规规定，优先清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息。同时在职工安置费中提取一部分作为医疗保险费。（四）所有用人单位和职工个人必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费：党政机关和财政拨款的社会团体、事业单位由同级财政直接向基本医疗保险基金经办机构拨付；其它缴费单位由用人单位向社会保险经办机构直接缴纳或由指定开户银行按月代为扣缴。职工个人缴费：由用人单位从其工资中代扣上缴社会保险经办机构。（五）基本医疗保险费均以货币形式缴纳。（六）随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。四、基本医疗保险基金的建立基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。在职职工个人帐户按45周岁（含45周岁）以下，46周岁以上两个档次，分别以个人缴费工资额的2.5%、2.8%（含个人缴费）计入个人帐户。退休人员按本人退休费的3.2%计入个人帐户。个人帐户原则上采取统一管理的办法。目前难以集中管理的，由劳动保障行政部门委托用人单位或指定银行在基本医疗保险基金经办机构的监督指导下专户管理，逐步过渡到位。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得发给现金。职工调动工作时，其个人帐户随工作关系一并划转，并继续使用。五、基本医疗保险基金的使用统筹基金与个人帐户按照各自支付范围，分别核算使用。统筹基金由医疗保险经办机构统一集中调剂使用。个人帐户主要用于门诊医疗支出，也可以用于统筹基金支付中个人负担部分，但不得提取现金。统筹基金主要用于门诊规定的慢性病支出和住院医疗支出。（一）职工在定点医疗机构、定点药店的门诊医药费用，先由个人帐户支付。个人帐户资金用完后，由职工自负。其中，职工治疗规定的慢性疾病，在个人帐户之外自负的门诊医疗费超过700元以上部分，由统筹基金和职工个人共同负担，按年度累加计算，统筹基金年度内支付慢性病门诊医药费最高限额为2000元，其中个人负担15%。（二）职工在定点医疗机构住院的医疗费，先自付住院起付标准费用700元，然后进入统筹支付。个人负担比例为：5000元以内为15%，5001元至10000元为12%，10001元至最高限额为7%。退休职工按以上比例下降两个百分点。统筹基金年度内支付最高限额累计为28000元（含统筹基金支付门诊部分）。年度内住院两次以上的职工，起付标准依次递减50%。高精尖检查医疗费个人支付30%，住院床位费个人负担30%，但床位费不得超过规定标准，超过部分一律个人负担。经批准转外地住院发生的医疗费，在进入统筹基金支付后，个人负担30%。六、基金的管理和监督（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，实行统一征缴、统一管理和统一使用。基本医疗保险基金不计征税费。（二）劳动保障行政部门所属的医疗保险基金经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，其事业经费不得从基金中提取，应由财政预算解决。（三）基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。（四）劳动保障和财政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应定期对基本医疗保险基金收支情况进行审计。劳动保障行政部门有权稽核用人单位的有关帐目、报表，核实参保人员，缴费工资基数等。医疗保险基金经办机构受劳动保障行政部门委托，可对职工基本医疗保险有关事项进行检查、审核。（五）医疗保险基金经办机构应建立健全基本医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度，并在规定时间内向劳动保障行政部门和财政部门报送基本医疗保险基金财务报表。（六）市政府设立由有关职能部门、用人单位、工会、医疗机构代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。（七）用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。用人单位和职工有权向医疗保险基金经办机构查询、了解基本医疗保险缴纳及个人帐户资金收支情况，并对基金的筹集、使用、管理情况进行监督。七、有关人员的医疗待遇（一）离休人员、老红军不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。（二）二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，并按前3年实际支出的平均数核定给医疗保险基金管理机构，单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由同级人民政府帮助解决。（三）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法另行制订。（四）工伤、生育所需医疗费用暂不纳入基本医疗保险基金的支付范围，按原支付办法解决。八、补充医疗保险（一）为了不降低一些特定行业职工现有医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，可建立职工补充医疗保险。补充医疗保险主要用于解决最高支付限额以上的高额、特殊疾病医疗费用，也可用于其他应由个人支付的医疗费用。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。（二）建立大病救助保险，具体办法另行制订。（三）积极抓好工伤保险和生育保险制度改革。改革实施办法另行制订。九、定点医疗机构和定点药店的确定和管理（一）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员凭本人医疗保险卡（证）选择指定范围内的定点医疗机构就医，并可凭定点医疗机构开的处方到定点药店购药。（二）凡依法开业的医疗机构和药店，均可向劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险服务业务，经审查批准，颁发定点医疗机构和定点药店资格证书。基本医疗保险基金经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店。确定时，要引进竞争机制。（三）定点医疗机构和定点药店资格实行年检制度。审定合格领取资格证书的医疗机构和药店与医疗保险基金经办机构签订责任、权利和义务明确的服务合同，为参保人员提供诊疗、售药服务。不合格的将取消定点资格。（四）定点医疗机构和药店必须设立内部医疗保险管理办公室，指定专人负责，制订和完善必要的制度，提供优质服务，并应主动接受劳动保障行政部门和有关部门的监督检查。（五）定点医疗机构应执行基本医疗保险“三个目录”和物价部门制订的医疗服务项目的收费标准。（六）定点医疗机构和定点药店必须配置基本医疗保险所需电脑管理系统终端，要同基本医疗保险基金经办机构联网运行。十、结算管理基本医疗保险费用结算管理，实行总量控制，定额管理，按月结算，年终节超共担的办法。年度支付总量控制指标由基本医疗保险基金经办机构测算提出，经与医疗机构协商后，报劳动保障行政部门审定。具体结算方式、方法另行制订。十一、管理机构及职责（一）劳动保障行政部门是市区基本医疗保险工作的主管部门，对此实施行政管理。其主要职责是：1．贯彻落实职工基本医疗保险的有关政策，拟定基本医疗保险的有关规定和制度。2．制订基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施的具体支付标准及相应的管理办法和医疗费用结算办法。3．负责对定点医院和定点药店进行定点资格审定。监督、检查定点医院、定点药店、以及参保单位和职工执行基本医疗保险规定的情况，制订相关奖惩制度，查处各种违反基本医疗保险规定的行为。4．对医疗保险基金经办机构，实施行政管理和监督、指导。5．组织、协调医疗保险工作中各相关部门关系，调解和仲裁基本医疗保险事务中的有关纠纷和争议。（二）劳动保障行政部门所属的基本医疗保险基金经办机构是市区基本医疗保险基金的筹集、支付和管理机构。其主要职责是：1．负责基本医疗保险基金的筹集、支付和管理。2．负责编制基本医疗保险基金预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表。3．具体确定定点医院和药店并与之签订医疗保险服务合同，对其有关业务给予指导和管理。4．受理参保单位及职工有关医疗保险业务的查询。5．提出改革和完善医疗保险工作的建议和意见。6．做好相应配套服务工作。十二、实施步骤根据省总体规划要求，市区建立城镇职工基本医疗保险制度工作，在2000年年底基本完成。为了积极稳妥地搞好这项改革工作，实施步骤为：（一）实施前准备阶段（11月份）。1．组织医改办有关人员有针对性地到外地学习考察。2．调查分析医药机构基本情况，加快制订相关政策和配套措施。3．建立健全职工基本医疗保险基金管理机构，建立计算机网络管理信息系统，制作各种所需帐、证、卡等。4．加强队伍建设，搞好人员培训。（二）试运行阶段（12月份）。本着先易后难、分步实施的原则开始试行，力争完成省里下达的任务指标。（三）全面启动阶段。市区城镇职工基本医疗保险制度全面启动时间确定为2001年1月1日。十三、组织领导成立白山市三项制度改革领导小组，组长由市长朱彤担任，副组长由常务副市长尹国权、副市长李德馨、八道江区常务副区长于开路担任，市政府副秘书长、劳动、体改委、卫生、财政、医药、社保公司等相关部门主要负责人为成员，领导小组下设办公室，办公室设在市体改委。职工医疗保险工作统一归口到劳动保障行政部门组织实施，成立白山市市区城镇职工医疗保险制度改革办公室，办公室设在市劳动局。工作人员以市劳动局计划工资保险福利科和公费办现有人员为主，从市体改委、社保公司、八道江区公费办各抽调1人，劳动局有关科室抽调一部分组成。十四、本实施方案由市区城镇职工医疗保险制度改革办公室负责解释。

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