嘉兴市本级职工基本医疗保险(统帐一)试行办法

嘉兴市本级职工基本医疗保险(统帐一)试行办法

嘉兴市人民政府办公室关于印发嘉兴市本级职工基本医疗保险（统帐一）试行办法的通知

嘉政办发[2005]7号

秀城区、秀洲区人民政府，市政府各部门、直属各单位：

《嘉兴市本级职工基本医疗保险（统帐一）试行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

嘉兴市人民政府办公室

二○○五年一月十一日

嘉兴市本级职工基本医疗保险(统帐一)试行办法

第一条为建立和完善城镇职工多层次医疗保险制度，保障职工基本医疗，根据《嘉兴市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（嘉政发〔2001〕112号）和目前市本级用人单位的不同情况，特制定本办法。

第二条职工基本医疗保险（统帐一）的医疗保险费由用人单位和职工个人共同按月足额缴纳。参保单位暂按本单位在职职工和退休（职）人员之和，以市本级基本医疗保险缴费基数的3%缴纳。在职职工个人暂按市本级基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。退休（职）人员个人不缴费。

第三条参保单位申报、缴费和资金管理等办法按《嘉兴市本级社会保险费征缴管理暂行办法》（市政府令第27号）执行。

第四条职工基本医疗保险（统帐一）实行社会统筹和个人帐户相结合。个人帐户按在职职工11元/人·月、退休人员16元/人·月标准划入（其中1元为个人应缴的补充医疗保险费）。

第五条当年个人帐户资金只能用于普通门（急）诊医疗费和购药费；历年个人帐户资金可用于普通门（急）诊、购药、家庭病床、规定病种治疗的费用和住院个人自负医疗费。

第六条参保人员发生的医疗费用按以下规定支付：

（一）门诊医疗费用由参保人员个人帐户支付。个人帐户不足支付时，由个人自负。

（二）住院医疗费用：

1．统筹基金支付医疗费的起付标准为1200元；结算年度内第二次住院，其起付标准为规定起付标准的80%；第三次及以后各次住院，其起付标准为规定起付标准的60%；最高支付限额为50000元，结算年度内累计计算。

超过最高支付限额以上部分的医疗费，由补充医疗保险按规定支付。

2．起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用，统筹基金的支付比例为：在职职工（含“双缴双保”、退职）：1200（不含）—10000元，一级医院45%、二级医院42%、三级医院40%；10000（不含）—20000元，一级医院55%、二级医院52%、三级医院50%；20000（不含）—30000元，一级医院65%、二级医院62%、三级医院60%；30000（不含）—50000元，一级医院70%、二级医院67%、三级医院65%。

退休人员（含到达正常退休年龄的退职人员）：统筹基金支付比例在在职职工对应档次上增加三个百分点。

建国前参加革命工作的老工人，个人负担的比例为退休人员的50%。

规定病种门诊针对性治疗费用可视作住院医疗费，不设起付标准，按三级医院同档次住院医疗费比例支付。

经批准，转往杭州、上海三级以上医院就诊的，对符合基本医疗保险规定的医疗费用，由患者自费10%后，再按规定比例支付。

3．符合统筹基金支付范围的家庭病床医疗费的支付比例为50%，其余按《嘉兴市城镇职工基本医疗保险家庭病床试行办法》（嘉劳社〔2002〕129号）规定执行。

第七条补充医疗保险的缴费标准、补助标准：

（一）缴费标准为6元/人·月[包括退休（职）人员]，其中：政府资助2元/人·月，统筹基金拨付2元/人·月，单位和个人各缴纳1元/人·月。单位缴纳部分随职工基本医疗保险（统帐一）的医疗保险费同时申报、缴纳，个人缴纳部分从个人帐户中划转。

（二）待遇：超过最高支付限额以上、符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，本地治疗补助60%（包括家庭病床、规定病种医疗费），外地治疗补助50%。

第八条药品目录、诊疗项目、医疗服务设施与标准、医疗费用的结算与管理以及其他相关规定按现行基本医疗保险规定执行。

第九条本办法属职工基本医疗保险制度中的一种医疗保障形式。经审批，同意参保单位从其他医保形式过渡到本办法时，应在当年10月底前向市社保局办妥手续，于次年1月1日起享受待遇。

第十条根据职工基本医疗保险已出台的保障形式，现将名称规范为：职工基本医疗保险（统帐一）（即本办法）；职工基本医疗保险（统帐二），即嘉政发〔2001〕112号文件规定的办法；职工基本医疗保险（单统），即嘉政发〔2004〕127号文件规定的办法。

第十一条本办法由市劳动保障行政部门负责解释和提出实施意见。

第十二条本办法从2005年4月1日起试行。

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