关于规范我市基本医疗保险特殊门诊管理的通知

关于规范我市基本医疗保险特殊门诊管理的通知

关于规范我市基本医疗保险特殊门诊管理的通知

汕劳社[2004]119号

各有关单位：

为加强和规范对特殊门诊费用报销管理，完善我市医疗保险制度，根据《汕头经济特区职工基本医疗保险特殊门诊管理暂行办法》和市政府《关于进一步完善我市基本医疗保险制度有关问题的通知》精神，现就有关问题通知如下：

一、特殊门诊疾病范围

参保职工患如下疾病且病情达到鉴定标准的，可申请享受特殊门诊医疗待遇。

（一）恶性肿瘤；

（二）糖尿病；

（三）心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）；

（四）肾功能衰竭；

（五）肾脏、骨髓移植及心脏瓣膜置换术后；

（六）脑血管疾病后遗症；

（七）系统性红斑狼疮；

（八）精神分裂症；

（九）再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合症；

（十）帕金森氏综合症；

（十一）尿崩症；

（十二）少数费用大疾病，经劳动保障部门认定。

以上疾病鉴定标准见附件一。

二、认定办法

（一）定点医院病情初步鉴定的程序。申报特殊门诊的职工持相关病种的既往病史资料，包括门诊病历（或住院病历、出院证明）、近期有关检查及化验报告单或医院要求的资料，到指定的定点医院（名单见附件二）医保办申请病情鉴定，填写《汕头市基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表》（下称《鉴定表》）。指定医院应由相应专科副主任医师以上职称的医生出具病情鉴定意见，并经医院审核后加盖医院医疗鉴定专用章。

异地定居和常住异地职工可在当地三级综合医院或专科医院申请鉴定，工作地点或居住地点在县城以下地方的，可到当地二级综合医院申请鉴定。异地定居和常住异地职工也可在我市指定医院申请鉴定。

（二）市劳动保障局审核认定的程序。市劳动保障局每隔二个月组织医疗专家对申报特殊门诊疾病的职工进行认定。用人单位逢双月的1-6日将《鉴定表》、有关病历资料（原件和复印件，审核后原件退回）送市劳动保障局医疗保险科。市劳动保障局于当月的20日前组织医疗专家进行认定。经认定符合标准的，用人单位于每年的1月、7月带《鉴定表》和半年的完整门诊病历、处方副方、检查报告单、医疗费用单据及明细清单等资料到社保经办机构办理费用报销手续。市劳动保障局将符合特殊门诊条件的职工名册于每年6、12月底前送市社保中心。

（三）对少数费用大的慢性疾病，参保职工带齐近半年的门诊病历、检查及化验报告单到市劳动保障局（澄海、潮阳、潮南区职工送该区劳动保障局，下同）申请并填报《鉴定表》后，由市劳动保障局组织医疗专家进行认定。医疗专家认定时，要求职工到指定医院做进一步检查或提供相关病历资料的，参保职工应按要求办理。

（四）建立定期复审制度。患特殊门诊疾病的职工自鉴定之月起，每二年应重新复查、认定一次，认定程序按上述办法执行。

三、享受特殊门诊待遇的时间及限额

申报特殊门诊医疗待遇的职工，经市劳动保障局认定符合条件的，从定点医院做出病情鉴定（少数费用大的慢性疾病患者从市劳动保障局认定）之月起，可以享受特殊门诊医疗待遇。特殊门诊费用报销每半年（1-6月或7-12月）为一个周期。首次申报享受特殊门诊待遇的职工，从病情鉴定或认定之月起，按实际月份计算本周期内的费用限额和剔除基数。

本通知公布前，符合规定可以享受特殊门诊待遇的职工，本次经认定仍然符合条件的，从8月1日起发生的特殊门诊医疗费用按汕府[2004]117号文的规定报销，其报销限额按6个月计算；经认定未符合条件的，从8月1日起发生的门诊医疗费用不能报销。参保职工今年8月1日前发生的符合规定的医疗费用按原办法处理。

四、特殊门诊医疗费用报销范围

除下列情形外，特殊门诊疾病费用报销范围仅限于在我市定点医疗机构或定点零售药店发生的与规定的特殊病种有关的基本医疗费用。

（一）常住异地或异地定居的职工在本人约定的医疗保险定点医院就医购药的；

（二）精神分裂症病人在居住地的社区康复诊所、慢性病防治站就医购药的；

（三）器官移植、心脏瓣膜置换等术后需继续治疗，但因定点医院未开展相关的检查治疗，必须到非定点医院进行检查治疗的；因定点医院或定点药店没有病人所需的抗排斥药品，必须到非定点医院或非定点药店购买的；

（四）符合特殊门诊规定的职工因定点医院条件限制，经批准前往非定点医院门诊作检查、治疗的。

五、争议的处理

参保职工对医院鉴定结果不服的，可向市劳动保障局申请重新鉴定；对市劳动保障局的认定结果不服的，可申请行政复议。

六、澄海、潮阳、潮南区的参保职工将定点医院初审通过的《鉴定表》及有关病历资料，送各区劳动保障局汇总后，由区劳动保障局统一送市劳动保障局认定。

七、本通知由市劳动保障局负责解释。自公布之日起执行。

附件：1、特殊门诊疾病鉴定标准

2、鉴定特殊门诊疾病的定点医院名单

3、特殊门诊疾病费用报销限额表

4、汕头市基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表

汕头劳动和社会保障局汕头市卫生局

二○○四年九月二十九日

附件1：

特殊门诊疾病鉴定标准

1、恶性肿瘤（同时具备以下二项）

1）病史资料

2）病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志确认报告

2、糖尿病（同时具备以下二项）

1）明确的糖尿病史

2）近期空腹血糖≥7.0mol/l或餐后2小时血糖≥11.1mol/l，非同一天检测2次以上

3、心脏病（同时具备以下二项）

1）风湿性心脏病、高血压性心脏病、心肌炎、先天性心脏病等病史

2）Ⅱ级及Ⅱ级以上心功能不全

4、肾功能衰竭（同时具备以下二项）

1）慢性肾病病史资料

2）近三月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）<20ml/min，血清肌酐>422umol/l，尿素氮>20mmol/l

5、肾脏移植、骨髓移植、心脏瓣膜置换术后（同时具备以下二项）

1)病史资料

2）肾脏、骨髓、心脏瓣膜移植、置换住院证明

6、脑血管疾病（同时具备以下三项）

1)脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑炎等疾病病史

2)局灶性神经功能缺失（如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），无或伴有意识障碍

3)CT或MRI或CSF检查或其它理化检查阳性

7、系统性红斑狼疮（必须同时具备第1项和第2-5项中之一项）

1）明确病史

2）肾脏并发症具备以下三者：①进入肾功能不全期病史资料；②近三月内血清肌酐SCR>133umol/l③近三月内尿素氮>7.1mmol/l

3）脑并发症具备以下两者:①近半年内狼疮脑病的住院病史②脑脊液检查或CT或MRI检查异常

4）心脏并发症须具备以下两者：①近半年内有心包炎或心肌炎或冠状动脉炎的住院病史资料；②有心电图或心脏X线或超声动图检查异常证据

5）血液系统并发症须具备以下三者之一：①近三个月白细胞计数<3.0X109/l；②近三月内红血红蛋白<70g/l;③近三月内血小板计数<60X1012/l

8、精神分裂症

符合CCMD-III级精神分裂症及情感性精神病的诊断标准,有近3年内病情迁延不愈的病史资料,且需长期服药治疗

9、再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常（同时具备以下二项）

1）病史资料

2）有三月内血象（含网织红细胞）及骨髓检查证据

10、帕金森氏综合症（同时具备以下二项）

1)具有震颤、强直、运动减少、姿势维持障碍等帕金森氏综合症的临床症状；

2）头部CT检查支持本病诊断

11、尿崩症（同时具备以下三项）

1）多尿、烦渴、多饮

2）尿比重<1.005，渗透压低于200mmol/l

3）禁饮试验阳性

附件2：

鉴定特殊门诊疾病的定点医院名单

市中心医院

汕大附属一医院

汕大附属二医院

市二医院

市中医医院

市四医院（限精神病人）

汕大精神卫生中心（限精神病人）

澄海区人民医院

澄海区中医医院

潮阳区人民医院

潮阳区中医医院

潮南区人民医院

附件3：

特殊门诊疾病费用报销限额表

序号

疾病种类及治疗方式

报销办法

每半年基本医疗费用限额

备注

1

恶性肿瘤

门诊康复治疗

不扣除个人帐户余额,现金支付500元（半年累计）后，按比例报销

3000

限于抗癌药物、与本病有关的止痛药物及检查费用

门诊放、化疗

15000

限于与本病有关的药物、检查、治疗费用

2

糖尿病

3000

限于血糖控制治疗及合并感染或有心、肾、眼、神经并发症的医疗费用

3

心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）

3000

限于与本病有关的医疗费用

4

肾功能衰竭

透析及药物治疗

22500

包括血液透析、腹膜透析、肠道透析及药物治疗

5

肾脏、骨髓移植及心脏瓣膜置换术后

抗排斥检查及治疗

22500

限于与本病有关的抗排斥药物及检查费用

6

脑血管疾病后遗症

6000

限于本病有关的康复治疗费用。疾病包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞以及脑障碍性病变后遗症

7

系统性红斑狼疮

3000

限于与本病及心、肝、肾、脑等重要脏器损害治疗有关的医疗费用

8

精神分裂症

3000

限于与本病有关的医疗费用

9

再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合症

7500

限于与本病有关的医疗费用

10

帕金森氏综合症

3000

限于与本病有关的医疗费用

11

尿崩症

7500

限于与本病有关的医疗费用

12

少数费用大疾病，经劳动保障部门认定

3000

限于与认定疾病有关的医疗费用

注：同时患两种或两种以上病种的，按限额高的病种核定最高限额。

附件4：

汕头市基本医疗保险特殊门诊疾病鉴定表

填表日期：年月日

姓名

性别

年龄

人员类别

参保单位

医疗保险号

初审鉴定医院

申请病种

详细地址

邮编

电话

既往

病史

、诊

断依

据、

诊断

结论

初审鉴定医师签字

年月日

初审

鉴定

医院

意见

（印章）

年月日

劳动

保障

部门

意见

（印章）

年月日

注：

1、职工自鉴定之月起，满24个月后需重新申请鉴定。

2、“人员类别”按照“在职、退休、公务员、非公务员”内容选填。

3、本表一式两份，市劳动保障局、职工各留存一份。

延伸阅读

西安市人民政府办公厅关于切实做好公众聚集场所安全工作的紧急通知

白银市人民政府办公室关于印发白银市在校学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知

西安市人民政府办公厅关于曲江新区管理机制及有关问题的通知