关于进一步完善我市基本医疗保险制度有关问题的通知

关于进一步完善我市基本医疗保险制度有关问题的通知

关于进一步完善我市基本医疗保险制度有关问题的通知

汕府〔2004〕117号

各区县人民政府，市政府各部门、各直属机构：

为进一步完善基本医疗保险制度，更好地为参保职工提供基本医疗保障，促进我市医疗保险事业的健康发展，经十一届第二十四次市政府常务会议讨论同意，决定从2004年8月1日起，对我市基本医疗保险规定进行调整，现通知如下：

一、提高参保职工个人帐户划入比例。各年龄段职工个人帐户划入比例提高0.5个百分点。其中，45周岁以下的，调整为1.5%；45周岁（含45周岁）至退休的，调整为2%；退休职工调整为4%。

二、适当降低共付段个人自付比例。参保职工住院医疗费用在起付标准以上、基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下部分，职工个人负担比例为：在职职工负担20%，退休职工负担16%。

三、适当降低年度内多次住院参保患者统筹基金起付标准。一个年度内（每年7月1日至次年6月30日）多次住院的参保职工起付标准按以下办法计算：

1、恶性肿瘤患者一个年度内在我市定点医院多次住院的，只计算首次住院起付标准。

2、参保职工在住院期间转院治疗的，其起付标准按一次住院处理。转入医院起付标准高于转出医院的，参保职工须补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准费用。

3、异地定居或常驻异地人员，在本人选定的定点医院住院的，起付标准调整为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院1000元。其中，恶性肿瘤患者及经批准转院治疗的参保职工，起付标准按上述规定计算。

4、参保职工经批准在非定点医院就医的，每次住院均按我市医疗保险三级定点医院起付标准（1000元）计算。

5、恶性肿瘤患者及转院治疗的参保职工住院期间多支付起付标准费用的，凭医院收据到社保经办机构报销。

我市医疗保险各定点医院起付标准见附表一。

四、调整医用材料结算办法，减轻职工负担。按普通型的标准设定高值医用材料费用的最高使用限额。住院的参保职工使用人工器官等高值医用材料时，不论产地，其材料费用在限额内的，先由职工自付5%，剩余95%计入基本医疗费用结算；限额外费用由职工自费，计入自费费用范围。高值医用材料最高使用限额见附表二。

五、适当扩大特殊病种门诊费用报销适应症范围，完善费用报销办法。

1、增加“尿崩症”、“帕金森氏综合症”2种疾病为可以报销门诊费用的特殊病种。

2、符合规定的参保职工，报销门诊医疗费用时，不抵除个人帐户余额，职工每半年个人自付费用500元以上、最高限额以下的费用，按原规定比例报销。职工同时患两种或两种以上特殊病种的，按限额高的病种核定最高费用限额。具体项目及限额见附表三。

3、特殊病种认定及管理实行申报备案、专家鉴定和定期复查制度，具体办法及确认标准由劳动保障部门会同市卫生部门拟定、颁布。

六、调整基本医疗保险统筹基金最高支付限额。2004年8月1日至2005年6月30日，参保职工每次住院时基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整为4万元。

七、医疗保险原规定中未作调整的，仍按原规定执行；原规定与本通知相抵触的，按本通知执行。

八、本通知适用于市直和各区参保职工和用人单位。

附表：1、各定点医院起付标准一览表

2、高值医用材料最高使用限额和结算办法表

3、可以报销门诊费用的病种及费用限额表

汕头市人民政府

二○○四年七月二十六日

(此件在《汕头市人民政府公报》刊发，不再发文）

主题词：劳动医疗保险通知

附表一

各定点医院起付标准

序号项目

单位

医院等级

起付标准

备注

1

市中心医院

三甲

1000

2

汕大附一医院

三甲

1000

3

汕大附二医院

三级

1000

4

市第二人民医院

三级

1000

5

市中医院

二甲

500

6

澄海人民医院

二甲

500

7

潮阳区人民医院

二甲

500

8

潮阳区中医医院

二甲

500

9

市第三人民医院

二级

500

10

市第四人民医院

二级

500

11

潮南区人民医院

二乙

300

12

龙湖区人民医院

二级

300

13

金园区人民医院

二级

300

14

达濠华侨医院

二级

300

15

龙湖区珠池医院

一级

300

16

金园区中医院

一级

300

17

升平第一医院

一级

300

18

升平第三医院

一级

300

19

河浦人民医院

一级

300

20

澄海区中医医院

一级

300

21

汕大眼科中心

未定

1000

22

汕大精神卫生中心

二级

500

附表二

高值医用材料最高限额和结算办法表

序号

材料名称

单位

最高限额

结算办法

1

心脏起博器

套

20000

限额内费用由职工先自付5%，剩余95%记帐，超过部分由职工自费

2

支架

副

20000

3

人工椎间盘

套

20000

4

颅骨修补钛网

块

15000

5

球囊

副

10000

6

人工关节

副

10000

7

心脏瓣膜

套

10000

8

吻合器

套

3000

9

其他材料

件（套）

5000

附表三

可以报销门诊费用的病种及费用限额表

序号

疾病种类及治疗方式

报销办法

每半年基本医疗费用限额

备注

1

恶性肿瘤

门诊康复治疗

不扣除个人帐户余额，现金支付500元（半年累计）后，按比例报销

3000

限于抗癌药物、与本病有关的止痛药物及检查费用

门诊放、化疗

15000

限于与本病有关的药物、检查、治疗费用

2

糖尿病

3000

限于血糖控制治疗及合并感染或有心、肾、眼、神经并发症的医疗费用

3

心脏病（2级及以上心功能不全）

3000

限于与本病有关的医疗费用

4

肾功能衰竭

透析及药物治疗

22500

包括血液透析、腹膜透析、肠道透析及药物治疗

5

肾脏、骨髓移植及心脏瓣膜置换术后

抗排斥检查及治疗

22500

限于与本病有关的抗排斥药物及检查费用

6

脑血管疾病后遗症

6000

限于与本病有关的康复治疗费用。疾病包括脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞以及脑障碍性病变后遗症

7

系统性红斑狼疮

3000

限于与本病及心、肝、肾、脑等重要脏器损害治疗有关的医疗费用

8

精神分裂症

3000

限于与本病有关的医疗费用

9

再生障碍性贫血、白血病、骨髓异常综合症

7500

限于与本病有关的医疗费用

10

帕金森氏综合症

3000

限于与本病有关的医疗费用

11

尿崩症

7500

限于与本病有关的医疗费用

12

少数费用大疾病，经劳动保障部门认定

3000

限于与认定疾病有关的医疗费用

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