荆州市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局等部门关于荆州市城市居民最低生活保障对象医疗保险实施细则的通知

荆州市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局等部门关于荆州市城市居民最低生活保障对象医疗保险实施细则的通知

荆州市人民政府办公室转发市劳动和社会保障局等部门关于荆州市城市居民最低生活保障对象医疗保险实施细则的通知

各县、市、区人民政府，荆州开发区，市政府有关部门：

市劳动和社会保障局、市财政局、市民政局制定的《荆州市城市居民最低生活保障对象医疗保险实施细则》已经市政府同意，现转发给你们，请遵照执行。

二○○七年十月八日

荆州市城市居民最低生活保障对象医疗保险实施细则

第一条根据《省人民政府办公厅关于印发〈城市居民最低生活保障对象参加医疗保险暂行办法〉的通知》（鄂政办发〔2007〕68号）和《省人民政府办公厅关于建立城市惠民医院的指导意见》（鄂政办发〔2006〕122号）精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条本细则适用于荆州市范围内享受城市居民最低生活保障待遇且未参加城镇职工医疗保险的人员（以下称“城市低保人员”）。

第三条实施城市低保人员医疗保险应遵循“以收定支、收支平衡、保障水平与经济发展水平相适应、公开公正、强化监督”的原则。

第四条各级劳动保障行政部门主管城市低保人员医疗保险行政工作，各级医疗保险经办机构具体负责城市低保人员医疗保险经办业务。

第五条城市低保人员医疗保险按年度参保，实行属地管理，分级负责，单独建档建卡，其医疗统筹基金专项管理，任何单位和个人不得挤占挪用。由医疗保险定点“惠民医院”或“惠民医疗服务窗口”提供优质、价廉、便捷的医疗服务。

第六条城市低保人员按本细则参保后取消低保待遇的，当年仍按本细则享受医疗保险待遇，次年应按规定参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。新增城市低保人员从次年开始按本细则纳入医疗保险范围。

第七条城市低保人员医疗保险统筹基金的组成：省财政每人每年补100元，统筹地区财政每人每年补助30元，统筹地区民政部门从医疗救助资金中每人每年补助10元，医疗保险统筹基金利息等。

第八条城市低保人员参加医疗保险个人不缴费，不建个人帐户，所缴基金全部划入社会统筹，主要解决参保人员住院基本医疗费用、特殊慢性病门诊基本医疗费和用于补助参保人员门诊、健康检查费用。

第九条惠民医院、惠民医疗服务窗口结算参保城市低保人员门诊、住院基本医疗费用，应在减、免以下项目费用后再按本细则的规定享受相应的医疗待遇。

免费内容包括：门诊挂号费、诊查费、注射费、住院诊查费、护理费、药品加成费。

减半内容包括：住院床位费、手术费、放射费、B超、心电图、常规化验等检查费。

第十条设立城镇低保人员（“三无人员”除外）住院医疗费起付线，具体标准依据医疗机构的不同分别为：惠民医院或惠民医疗服务窗口100元，二级医院300元，三级医院400元，转市外医院500元。参保城市低保人员住院基本医疗费用实行统筹基金封顶线制度，其中市城区城市低保人员住院基本医疗费用统筹基金当年最高支付18000元，县级统筹基金当年最高支付16000元。参保的城市低保人员住院起付线以上的基本医疗费用，统筹基金按累加支付的办法计算，具体报销比例如下：

（一）参保的城市低保人员在定点惠民医院或惠民医疗服务窗口就医发生的住院基本医疗费在101元以上的，由统报基金报销60%，个人自付40%。

（二）转诊到二级医院住院的基本医疗费在301元以上的，由统筹基金报销40%，个人自付60%。

（三）转诊到三级医院住院的基本医疗费在401元以上的，由统筹基金报销40%，个人自付60%。

（四）转诊到市外医院住院的基本医疗费在501元以上的，个人先自付10%后，余下的基本医疗费用由统筹基金报销40%，个人自付60%。

第十一条参保人员因病住院，须持《城市居民最低生活保障资金领取证》和医疗保险卡（证）就医并结算政策规定的费用。

第十二条城市低保人员实行逐级转诊制度，因病确需转诊住院治疗的先由定点惠民医院或惠民医疗服务窗口填写转诊审批表，签署意见并加盖单位公章后报医疗保险经办机构审批后可办理转诊手续。急诊可先转诊后3日内补办转诊手续。

第十三条城市低保人员患有经医疗保险经办机构确认的“脑血管意外、精神分裂症、癫痫、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤”六种门诊特殊慢性病，所发生的门诊基本医疗费用由医疗保险统筹基金在封顶线内直接报销60%。

第十四条城市低保人员参保后个人承担的医疗费用仍然过重的，由民政部门按《湖北省城乡贫困群众医疗救助实施细则》及荆州市有关规定给予救助。

第十五条城市低保人员住院基本医疗费用结算办法应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用。具体结算办法由各医疗保险经办机构与低保人员定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。

第十六条劳动和社会保障、财政、卫生、民政、审计及监察等部门共同负责城市低保人员医疗保险政策的制定、基金监督检查、疑难问题处理等工作，其主要职责为：

（一）劳动和社会保障部门负责城市低保人员医疗保险的综合管理工作。

（二）财政部门会同相关部门制定城市低保人员医疗保险基金管理细则，确保政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行。

（三）民政部门负责对城市低保人员资格的确认、城市低保人员超过规定最高标准以上费用的医疗救助工作。

（四）卫生部门配合相关部门制定有关规定，落实医疗机构对参保人员的医疗费用减免政策等。

（五）审计、监察部门负责医疗保险基金的审计监督工作。

市、县两级财政部门按照本级同类事业单位经费标准将惠民医院医护人员工资和必要的业务经费足额列入财政预算，及时拨付到位，并适当安排设备购置、维修费用，配好配足医护人员。

第十七条医疗保险经办机构具体负责城市低保人员医疗保险组织实施工作，其主要职责为：

（一）负责城市低保人员医疗保险参保手续的办理、变更和终结。

（二）负责城市低保人员医疗保险基金的缴纳、支付、结算及统计等工作。

（三）负责对惠民医院或惠民医疗服务窗口医疗保险定点确认、基本医疗费用的审核以及城市低保人员门诊特殊慢性病的确认。

（四）接受有关部门的监督检查。

第十八条民政部门要在每年11月上旬提供已确认的城市低保人员名单。医疗保险经办机构要根据民政部门提供的名单及时办理参保人员增减手续。

第十九条定点惠民医院或惠民医疗服务窗口应为参保的城市低保人员提供优质服务，参保城市低保人员住院应按本细则规定承担个人自付的费用，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构按协议结算。

第二十条城市低保人员和定点医疗机构要严格执行城镇职工基本医疗保险甲类药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。紧急抢救用药可放宽至乙类药品目录，但必须于事后3日内报医疗保险经办机构备案。具体报销待遇按细则规定的报销比例执行。

第二十一条参保人员有下列情形之一者不属于城市低保人员医疗保险基金支付范围：

（一）不能提供有效票据、原始医疗文书。

（二）超出“三个目录”范围的费用。

（三）因违法犯罪、交通肇事、打架斗殴、吸毒、自杀、自残、酗酒和赌博等行为致伤发生的医疗费用。

第二十二条参保城市低保人员提供虚假证明或伪造医疗发票等违规行为，一经发现，取消城市低保人员的参保资格，追回已经补助的全部费用。

第二十三条本细则未尽事宜按国家有关规定执行。

第二十四条本细则自2007年10月1日起施行。

第二十五条本细则由荆州市劳动和社会保障局负责解释。

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