韶关市人力资源和社会保障局关于发布《韶关市城镇居民基本医疗保险实施细则》的公告

韶关市人力资源和社会保障局关于发布《韶关市城镇居民基本医疗保险实施细则》的公告

韶关市人力资源和社会保障局关于发布《韶关市城镇居民基本医疗保险实施细则》的公告(韶人社〔2013〕40号)

《韶关市城镇居民基本医疗保险实施细则》已经局务会议审议通过，并经市法制局合法性审查，现予以发布。

特此公告。

韶关市人力资源和社会保障局

2013年3月25日

韶关市城镇居民基本医疗保险实施细则

韶法审[2013]4号

第一条根据《韶关市城镇居民基本医疗保险实施办法》（韶府令第101号）等有关规定，制定本实施细则。

第二条城镇居民以自愿原则参加城镇居民基本医疗保险，参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民，不能同时参加城镇职工基本医疗保险。参保人员中途因特殊情况需转换医疗保险险种的，须同时终止另一种医疗保险关系。

第三条符合参保条件的城镇居民，应于每年4月1日至6月30日内办理新参保手续。未满1周岁且为韶关市城镇户籍或父母常住本市的外地户籍且其所在户籍内其他成员已参保的新生儿，可全年参保。在校大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生以学校为单位参保，参保缴费时间为9月1日至11月30日。

城镇居民参保情况发生变动时，如停保、增员、转保、参军、死亡、出境定居等情况或资料有变化，须在每年4月1日至6月5日前到户籍所在地人力资源和社会保障服务所办理增减变动和资料变动。无变动的，将按上年度参保情况进行银行代扣缴费，因本人未及时申报变动的，代扣成功后不予作退款处理。

新生儿首次参保后次年不自动续保，凡需继续参保的须在每年4月1日至6月5日前以家庭为单位到户籍所在地人力资源和社会保障服务所办理参保手续。

第四条城镇居民基本医疗保险参保缴费方式：

（一）一般家庭参加城镇居民医保，按户籍人口全员到就近的人力资源和社会保障服务所办理缴费登记。

（二）在校大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生，以学校为单位办理参保手续。

（三）新生儿到户口所在地（外地户籍新生儿在父母常住所在地）的社保办事处办理参保和缴费登记。

（四）属于低保、低收、重度残疾等特殊人群由各县（市、区）民政、残联于每年5月31日前审核确认后统一报送纸质及电子名单到当地社保办事处，市级的由市民政、市残联报送至市社保中心，由社保经办机构统一录入。

（五）有条件的家庭可直接登录韶关12333人力资源社会保障服务网（www.e12345.gov.cn）首页“网上城居保”窗口办理参保和缴费手续。

第五条办理参保手续需提供以下资料：

（一）一般家庭参保

1、城镇居民户口簿原件；

2、第二代居民身份证；

3、可支持银行代扣的银行存折原件。

（二）新生儿参保

（1）一般人群中新生儿申请参保资料

①参保人户口簿；

②新生儿出生证或参保人与监护人的关系证明；

③新生儿父母或其他合法监护人可支持代扣的本市银行存折复印件一份;

④新生儿父母或其他合法监护人参加国家基本医疗保险的证明原件一份。

（2）特殊人群中新生儿申请参保资料

①新生儿监护人的《广东省城乡（村）居民最低生活保障金领取证》、低保金存折、民政部门或残联的相关证明文件。

②其他资料要求与一般人群中新生儿申请参保资料相同。

第六条参保人就医必须凭社会保障卡到市人力资源和社会保障局批准的定点医疗机构就医。

参保人在办理参保登记后可直接到市人力资源和社会保障局直属社保卡受理窗口、各县（市、区）社保经办机构、各开户银行服务网点办理二代社会保障卡的申请。首次办卡不收取任何费用。

急需住院的，凭住院证明可到社保办事处办理就医临时社保卡。

第七条参保家庭可自愿选择参加住院补充医疗保险。住院补充医疗保险按照未成年人每人每年60元，成年人每人每年200元的缴费标准缴费。住院补充保险保费须与基本医疗保险保费同时代扣缴纳。

第八条未成年人的年龄界定以参保当年6月30日的计算值为准。

第九条待遇享受时限：

（一）家庭参保待遇享受时限为参保当年的7月1日至次年的6月30日。

（二）以学校为单位参保的在校大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生待遇享受时限为当年的9月1日至次年的8月31日。

（三）出生三个月内参保的新生儿，从出生起至当前社保年度6月30日止享受城镇居民医疗保险待遇；出生三个月后参保的新生儿从参保次月起至当前社保年度6月30日止享受城镇居民医疗保险待遇。

第十条居民参加城镇基本医疗保险后,中途中断缴费的,若重新申请参保的,其基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额和统筹基金支付比例,按首次参保计算。

第十一条医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、费用结算方式、费用的支付标准以及费用审核和控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

第十二条参保居民住院或进行门诊特定项目治疗时，定点医疗机构应认真核实患者资料，按照医疗保险经办机构的要求及时将医疗费用明细表录入信息系统。在使用自费药、自费项目等时，应事先告知患者，并由患者或家属签名同意。

第十三条参保居民每次因病住院需缴交起付标准；患同种疾病在15日内二次住院的，经医疗保险经办机构审批后，只需缴交一次起付标准，但个人原因要求二次住院的需每次缴交起付标准；门诊特定项目只需缴交首次起付标准。

第十四条实行转诊转院制度管理。参保居民因病情需要转往上级医疗机构诊治的，须经转出医疗机构的副主任医师以上或科主任提出转院意见，并经转出医疗机构医保部门审核，主管院长签署意见，然后报医疗保险经办机构备案。对于急、危重病例可视病情先行转诊转院，但应3日内补办上述手续。

第十五条对于在境内同一异地居住三个月以上的参保人员，按长期异地就医管理，应当办理长期异地就医手续，填写《韶关市居民医疗保险参保人员异地定点医院登记表》，规范异地就医信息记录。参保人属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：

（一）在境内同一异地居住、工作、求学三个月以上、已办理了长期异地就医手续的参保人员，在异地选定医疗机构住院、门诊特定项目治疗的；

（二）经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的；

（三）异地急诊、抢救住院；

（四）在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习期间在当地公立医疗机构住院、门诊特定项目治疗的。

不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

第十六条普通门诊统筹就医管理

（一）普通门诊统筹定点医疗机构的约定

1、参保人员须在韶关市人力资源和社会保障局公布的居民医保普通门诊统筹定点医疗机构内（以下简称普通门诊定点医疗机构），就近选择一家作为自己的约定医疗机构。参保人可在普通门诊定点医疗机构、人力资源和社会保障服务所进行约定，也可登陆韶关12333人力资源社会保障服务网进行网上约定。一个参保年度内，参保人员所选择的约定医疗机构不得变更，实行一年一定。

2、参保人员按以下时间选择年度约定医疗机构：

（1）参保或续保的人员选择约定医疗机构时间为每年4月1日至7月15日止；新生儿选择约定医疗机构时间为在办理参保手续后30日内。

（2）在上述规定时限内未选的，视为自动放弃门诊待遇。

（3）上年度已选，但没变更的，视为自动默认。

（二）参保人员普通门诊医疗费用结算

1、参保人员凭社会保障卡到约定医疗机构就医。约定医疗机构要认真核实参保人员身份，将就医信息及时录入计算机上传至医疗保险经办机构。约定医疗机构直接收取患者个人自付部分的费用，统筹金支付部分由医疗保险经办机构与约定医疗机构结算。

2、出生3个月内参加居民医保的新生儿，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用，凭出生证、医院有效票据、医院门诊病历（要有病情、用药或检查治疗记录）等，于每月最后5天（逢节假日顺延），到所选择约定医疗机构按规定报销。

3、参保人员就医时因约定医疗机构条件所限需转诊的，须经约定医疗机构批准转往我市基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗，其转诊后的普通门诊医疗费用先由患者垫付，再到约定医疗机构按有关规定报销。未经约定医疗机构批准自行到其它医疗机构就医所发生的门诊医疗费用不予支付。

第十七条基金支付范围与标准。居民医疗保险基金支付参保人医疗费用的范围，按照本市城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。

对于符合计划生育规定的生育或终止妊娠的，需提供计划生育部门的计生证明原件和复印件。符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围及《韶关市城镇居民基本医疗保险实施办法》规定的标准执行。

第十八条基本医疗保险统筹基金不予支付的范围：

（一）服务项目、非疾病治疗项目和部分诊疗项目的医疗费用；

（二）出国或出境期间所发生的医疗费用；

（三）违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用（精神病和艾滋病患者除外）；

（四）医疗事故及其责任事故、他方责任的交通事故和交通肇事（指酒后驾驶、无证驾驶、超速行驶等违章行为）发生的医疗费用；

（五）职业病、工伤（包括其他并发症及复发）、不符合计划生育政策而生育发生的医疗费用；

（六）参保单位或参保人员违反医疗保险有关政策规定发生的医疗费用；

（七）定点医疗机构或定点药店违反医疗保险有关政策规定和协议发生的医疗费用。

（八）国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

第十九条医疗费用的报销管理。参保人发生政策范围内的医疗费用的报销范围与标准，按照《韶关市城镇居民基本医疗保险实施办法》有关规定执行。

参保人按规定就医发生的住院、门诊特定项目治疗、普通门诊医疗费用，属于应由个人支付的，由参保病人直接向定点医疗机构结算支付；属于应由居民医疗保险基金支付的，由定点医疗机构先予记账再按月向市医保中心申报结算。

第二十条跨险种的待遇衔接。城镇居民在参加居民医疗保险期间，转为参加城镇职工医疗保险的，在已缴费的居民医保年度内，处于城镇职工医疗保险等待期的月份，可继续享受居民医保待遇。

第二十一条在一个社保年度内，居民随身份转换改变社会医疗保险参保险种的，按参加不同险种期间发生的医疗费用分别累计,并分别计算年度最高支付限额。

第二十二条符合以下条件发生的医疗费用可作返回结算：

（一）经核准，参保人员确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用；

（二）居民医疗保险待遇追溯范围内新生儿住院费用；

（三）符合本细则第（十五）条规定的异地就医范围的基本医疗费用。

第二十三条符合条件可作返回结算的，参保人应当自医疗费用结算之日起计算，在30日内携带以下资料，向医保经办部门申请返回结算。

1、社会保障卡原件及复印件；

2、财税部门统一监制的住院票据、疾病诊断证明、住院费用汇总清单的原件；门诊急诊病历、医院住院病历、特殊检查报告等的复印件。所有材料须盖医院公章，否则不予受理；

3、转市外就诊的还需提供转院的特殊情况审批表；

4、本人银行个人结算帐户复印件。

第二十四条定点医疗机构应于每月5日前将上月出院、门诊特定项目治疗、普通门诊统筹病人医疗费明细表及汇总表等材料，报医疗保险经办机构。定点医疗机构与医疗保险经办机构之间的结算，按照双方协议及参照城镇职工基本医疗保险结算办法的有关规定进行结算。

第二十五条参保居民有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并停止支付当个医保年度余下时间的医疗保险待遇。

（一）将本人社会保障卡转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领城镇居民医疗保险基金的；

（三）私自涂改药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药、违规检查；先诊治后补处方，授意医护、售药人员作假的；

（四）利用居民基本医疗保险基金在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；

（五）其他违反城镇居民基本医疗保险有关规定的行为。

第二十六条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，可取消定点医疗机构资格或有关医务人员医保处方权。

（一）对城镇居民基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响居民基本医疗保险工作正常进行的；

（二）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，违反物价政策的；

（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备、重复检查的；

（四）不严格执行医疗保险有关政策，造成城镇居民医疗保险基金损失的；

（五）接诊医生不验证诊治或为冒名就医者提供方便的；

（六）违反城镇居民基本医疗保险用药规定，开人情处方、大处方。不按规定限量开药，开过时或超前日期处方的；

（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及生活用品串换成《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品的；

（八）自费药品、自费诊疗项目，超标床位费等自费项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；

（九）违反《中华人民共和国药品管理法》有关规定的；

（十）其他违反城镇居民基本医疗保险有关规定的行为。

第二十七条医疗保险经办人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，直到追究相关法律责任。

（一）利用职权徇私舞弊；

（二）擅自更改医疗保险待遇；

（三）贪污挪用医疗保险基金；

（四）其他违反医疗保险规定的行为。

第二十八条本实施细则由韶关市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十九条本实施细则自印发之日起执行，有效期五年。

延伸阅读

西安市人民政府办公厅关于切实做好公众聚集场所安全工作的紧急通知

白银市人民政府办公室关于印发白银市在校学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知

西安市人民政府办公厅关于曲江新区管理机制及有关问题的通知