梧州市人民政府办公室关于调整我市城镇基本医疗保险政策有关问题的通知

梧州市人民政府办公室关于调整我市城镇基本医疗保险政策有关问题的通知

梧州市人民政府办公室关于调整我市城镇基本医疗保险政策有关问题的通知

各县（市、区）政府，市政府各部门，各园区管委会，各企事业单位：

根据《自治区人力资源和社会保障厅关于完善城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（桂人社发〔2012〕86号）精神及我市实际，为进一步完善我市城镇基本医疗保险（下称医保）制度，经市委常委会和市长办公会讨论，决定对《梧州市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》（梧政办发〔2010〕283号）有关规定进行部分调整。现就政策调整有关问题通知如下：

一、职工医保的缴费比例

用人单位或个人根据自身经济能力，可选择以下规定之一参加职工基本医疗保险，一年一选一定。

（一）原则上所有用人单位和个人均应参加“统账结合”基本医疗保险，用人单位按缴费基数的7.5%缴费；职工个人按缴费基数的2%缴费，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员按缴费基数的9.5%缴费。建立个人账户，享受门诊、门诊特殊慢性病和住院医疗待遇。

（二）有困难的用人单位及灵活就业人员，经统筹地区社会保险经办机构审批，用人单位或个人可选择参加“单建统筹”医保，用人单位按缴费基数的6.5%缴费，职工个人不缴费；灵活就业人员按缴费基数的6.5%缴费。不建立个人账户，享受门诊特殊慢性病和住院医疗待遇。

二、退休人员享受基本医疗保险待遇的条件

我市参保职工（含灵活就业人员，下同）在按国家和自治区规定办理退休手续或申领基本养老待遇时，医保缴费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）累计满25年及以上的（在本统筹地区实际缴费年限须满5年以上），从退休次月起用人单位和个人不再缴纳医保费，按照规定享受退休人员医保待遇。

三、基本医疗保险费的补缴办法

（一）我市于2001年7月建立职工医保制度，即从2001年7月起至现在为我市职工医保应参保缴费年限，用人单位不按规定为职工等人员办理参加基本医疗保险的，应当为其补缴基本医疗保险费。2001年7月以后成立的用人单位及其职工，可根据成立的日期和参加工作的时间相应确定其应参保年限。

（二）参保职工办理在职转退休手续时，累计缴纳职工医保费年限不满25年的，应一次性补缴未达到规定缴费年限的职工医保费，按规定享受退休人员医保待遇。

（三）2001年6月30日前具有国家规定计算的连续工龄或工作年限的人员下岗后重新到用人单位（包括到多个用人单位就业的情形）就业的，达到法定退休年龄时，基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计不满25年的，在就业期间应参保而未参保的年限，由用人单位为其补缴基本医疗保险费；涉及多个用人单位就业情形的，应根据其在各个用人单位就业不同时段，确定各个用人单位补缴基本医疗保险费年限的责任；用人单位应当补缴的基本医疗保险费由个人负责维权追缴，无法追缴的，由个人一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。

（四）补缴职工医保费以本市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，缴费率按补缴当年本市规定的用人单位和职工个人的缴费率执行。

（五）补缴的基本医疗保险费全部并入统筹基金，不划入个人账户。

（六）补缴基本医疗保险费的年限计为实际缴费年限，补缴欠费期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。

（七）已按有关规定缴纳或补缴的基本医疗保险费不予退还。

（八）已按规定办理退休手续或批准领取基本养老金的新参保人员（含中断缴费人员），须一次性缴清规定缴费年限的职工医保费。

四、缴费年限的计算

（一）2001年6月30日前符合国家和自治区有关规定可计算的企业职工连续工龄，或机关事业单位、社会团体的工作年限可视同缴费年限。

视同缴费年限超过25年的，不再折算为实际缴费年限。

（二）核定基本医疗保险缴费年限以年为单位，累计计算。

（三）实际缴费年限由社会保险经办机构确认，视同缴费年限由人力资源和社会保障行政部门及社会保险经办机构按规定确认。

五、基本医疗保险关系转移接续

（一）参加职工基本医疗保险的个人，跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，基本医疗保险缴费年限累计计算，个人账户余额按有关规定转移。

（二）参加职工基本医疗保险的个人，跨统筹地区就业后，须在新就业地社会保险经办机构登记参保缴费，再到原就业地社会保险经办机构办理基本医疗保险关系转移手续。

（三）已经行政主管部门批准退休的人员，不转移职工医保关系。

六、职工医保个人账户的配置

按统账结合办法参保的人员，按以下标准配置个人账户：

人员分类

门诊个人帐户配置政策

计入基数

计入比例

在职人员

本人缴费基数

3%

退休人员

2014年1月1日前已按原缴费年限规定缴清医保费，享受医保退休待遇的人员

以本通知实施前核定的退休金或养老金作为计入基数

4.8%

2014年1月1日后按本通知规定，享受医保退休待遇的人员

以办理“在职”转“退休”手续时核定的退休金或养老金作为计入基数

3.5%

退休人员个人账户计入基数核定后暂不进行调整。今后视本统筹地区统筹基金收支结余等情况，条件允许时可作适当调整。

七、职工医保大额医疗保险费的缴纳

由社会保险经办机构统一办理的大额医疗保险等补充医疗保险应由个人缴费的部分，可由社会保险经办机构统一从个人账户中扣缴。

八、关于居民医保待遇政策的调整

（一）本市户籍的新生儿参保办法。本市户籍的新生儿可按我市居民医保一、二类参保人员参保办法参加居民医保和享受居民医保待遇。

新生儿出生60日内，其法定监护人按规定办理参保缴费手续的，从缴费次日起，按连续参保的一、二类参保人员（即本市城镇成年居民及不在校、不在园的未成年居民）的待遇标准享受相应年度的居民医保待遇。

新生儿出生前父母双方均为城镇医保参保并正常缴费人员，在其出生60日内法定监护人按规定办理参保缴费手续的，新生儿可从出生之日起，按连续参保的一、二类参保人员的待遇标准享受相应年度的居民医保待遇。

（二）调整居民医保统筹基金最高支付限额。居民医保统筹基金最高支付限额调整至8万元。

（三）调整居民医保住院医疗费用统筹基金报销比例。

1．调整一、二类参保人员在市内定点医疗机构住院，起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下医疗费用的报销比例：

医疗机构级别

医保支付范围内住院费用

个人自付比例

统筹基金支付比例

三级医疗机构

起付标准以上至最高支付限额

45%

55%

二级医疗机构

35%

65%

一级医疗机构

25%

75%

社区(乡、镇）卫生服务机构

15%

85%

备注

连续参保的居民，连续参保缴费二年以上的，统筹基金支付比例提高5%。

2．调整三类参保人员在市内定点医疗机构住院，起付标准以上，统筹基金最高支付限额以下医疗费用的报销比例：

医疗机构

医保支付范围内

住院费用

个人自付比例

统筹基金支付比例

定点医疗机构

起付标准以上至30000元（含）

25%

75%

30000元以上至最高支付限额

15%

85%

（四）调整居民医保门诊特殊慢性病报销起付标准。

1．调整一、二类参保人员门诊特殊慢性病报销起付标准。一、二类参保人员以上年度全市居民可支配收入60%为基数，门诊特殊慢性病报销起付标准为基数10%；

2．调整三类参保人员门诊特殊慢性病起付标准。三类参保人员门诊特殊慢性病起付标准调整为500元。

（五）调整居民医保生育补贴标准。连续参保的成年女居民，在连续参保的第2个年度，如发生符合计划生育政策规定的生育，且未享受生育保险待遇的，由城镇居民医保基金支付一次性生育医疗费用补贴。妊娠单胎顺产的一次性补贴标准为500元；难产（需符合剖宫产手术指征）、多胞胎、产妇或婴儿死亡的，一次性补贴标准为800元。

九、关于城镇医保门诊特殊慢性病病种的调整

（一）增加以下病种为我市城镇医保门诊特殊慢性病病种：

1．血友病；

2．重型和中间型地中海贫血；

3．银屑病。

（二）门诊特殊慢性病病种“器官移植术后抗排斥治疗”调整为“器官及组织移植术后抗排斥治疗”。

十、关于城镇医保大额医疗保险政策的调整

（一）调整职工医保大额医疗保险政策。

1．取消职工医保大额医疗保险住院医疗费用赔付起付标准；

2．职工医保大额医疗保险最高支付限额调整至15万元；

3．调整职工大额医疗保险赔付比例，在市内定点医疗机构就诊，职工大额医疗保险支付范围费用按85%赔付。

（二）调整居民医保大额医疗保险政策。

1．居民医保大额医疗保险最高支付限额调整至5万元；

2．居民医保大额医疗保险在市内定点医疗机构就诊的赔付比例调整为70%。

十一、本通知自2014年1月1日起执行。之前我市城镇医保有关规定与本通知不一致的，按本通知规定执行。

2013年12月30日

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