转发关于进一步完善我市城镇职工基本医疗保险工作的意见的通知

转发关于进一步完善我市城镇职工基本医疗保险工作的意见的通知

潮府办〔2004〕12号

转发关于进一步完善我市城镇职工基本医疗保险工作的意见的通知

各县、区人民政府，枫溪区管委会，市府直属有关单位：

市劳动和社会保障局制订的《关于进一步完善我市城镇职工基本医疗保险工作的意见》业经市人民政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请迳向市劳动和社会保障局反映。

二○○四年二月十六日

关于进一步完善我市城镇职工基本医疗保险工作的意见

（市劳保局二○○四年二月三日）

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）以及省有关文件精神，我市于2001年6月实施了《潮州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（潮府〔2001〕15号），目前工作进展顺利，运转正常，医疗保险制度改革初见成效。但从我市实施医疗保险制度以来的情况看，仍存在医疗保险覆盖面小，困难群体医疗保险基金筹集困难，参保人员医疗待遇偏低，医疗保险各项配套政策不完善，医疗保险经办机构人员和场地缺乏等问题。为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，建立健全多层次的医疗保障体系，扩大医疗保险覆盖面，特提出如下工作意见：

一、提高认识，加强领导，全面实施基本医疗保险制度。医疗保险是社会保障工作的重要内容，也是一项涉及职工群众切身利益的“民心工程”。各级政府、各有关部门要高度重视，充分认识做好这项工作的重大意义，把其列上重要议事日程。各职能部门要密切配合，加大宣传力度，营造良好的社会氛围，全力推动医疗保险工作的开展。已实施医疗保险的市直及县、区，要把参保范围从现有的机关事业单位扩大到所有企业和省属驻潮单位，扩大到企业下岗失业人员、退休人员以及灵活形式就业人员。尚未启动医疗保险的湘桥区，要在今年3月底前启动。市区和两县各自为医疗保险统筹地区，各统筹地区要通过扩面，提高本地区的基金支付能力，并确保基金收支平衡。

二、制定医疗保险配套措施，尽快完善医疗保险制度。各医疗保险统筹地区要结合本地实际，针对各类参保对象的具体情况，由劳动保障行政部门牵头，会同有关职能部门，尽快修改、补充、完善现行医疗保险有关的配套措施，在确保医疗保险基金收支平衡、略有结余的基础上，尽量降低缴费标准，提高参保人员待遇水平，扩大医疗保险覆盖面，增强医疗保险统筹基金的支付和抗风险能力。

三、加强对定点医疗机构、定点零售药店的管理。市、县劳动保障行政部门要会同有关部门制定、完善定点医疗机构量化考核办法和医疗费用结算办法，扩大定点医疗机构、定点零售药店范围。潮安县、饶平县要把定点医疗机构、定点零售药店的范围逐步扩大到镇，以方便参保人看病、购药。

（一）对定点医疗机构要实行年度考核和日常抽查的考核制度，重点考核医疗机构对参保患者的合理医治，自费项目及自费药品使用情况，执行物价及收费标准情况，对医保资料的管理、医保政策的执行情况。重点落实三项考核指标：1、药品目录执行情况，药品费用占住院费用的比例，目录外费用占总医疗费用的比例；2、平均每人次住院的费用；3、平均住院天数。

（二）对定点零售药店要完善管理协议和各项管理指标，明确定点零售药店提供药品服务的范围和配备目录内药品的数量，要求定点零售药店必须按医疗保险用药管理的规定向参保职工提供由医疗保险基金支付的药品。

（三）要建立定点医疗机构、定点零售药店的竞争准入机制和“退出”机制。要根据定点医疗机构、定点零售药店的管理办法和协议，采取明察、暗访、聘请社会监督员等措施，加强日常督查。对有违规行为的定点医院、药店，劳动保障部门要视情节给予告诫、通报批评，直至取消定点资格。

四、建立健全医疗保险机构，规范业务经办流程，提高经办窗口服务质量。医疗保险经办机构要强化人员配备，并设立面向社会的医疗保险经办服务大厅，方便参保单位、参保人员办理医保业务。各主要定点医疗机构要设立医疗保险服务点，为参保人员就医和医疗费用结算提供服务。在经办程序上要做到规范程序、简化手续、周到服务。医疗保险经办机构要建立健全岗位责任制，对经办人员的服务质量、服务态度、业务水平和工作业绩进行考核。

五、健全和完善信息网络服务功能，提高医疗保险经办业务效率。做好社保信息网络系统的运行、维护、修改和完善，发挥系统日常业务经办功能，使系统运行既符合制度、政策、管理的要求，又能做到简化流程，提高效率。要建立医疗保险政策和医疗费用查询系统，为参保职工提供查询服务。要加强医疗保险工作人员的学习和培训，增强服务意识，提高服务质量和水平。

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