嘉峪关市人民政府办公室关于批转《嘉峪关市开展城乡居民大病保险工作实施方案》的通知

嘉峪关市人民政府办公室关于批转《嘉峪关市开展城乡居民大病保险工作实施方案》的通知

嘉峪关市人民政府办公室关于批转《嘉峪关市开展城乡居民大病保险工作实施方案》的通知

各区，市政府各部门，在嘉各单位：

《嘉峪关市开展城乡居民大病保险工作实施方案》已经市政府同意，现予批转，请认真组织实施。

嘉峪关市人民政府办公室

2015年6月18日

（此件公开发布）

嘉峪关市开展城乡居民大病保险工作实施方案

为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根据甘肃省人民政府办公厅《关于印发甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（甘政办发〔2014〕187号）和省医改办《关于进一步做好甘肃省城乡居民大病保险工作的意见》（甘医改办发〔2014〕7号）文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体目标

城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充，是切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题的有效措施。

二、基本原则

（一）以人为本,统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位。充分发挥基本医疗保险、大病保险与医疗救助的协同作用，加强制度之间的衔接，最大限度提高城乡居民大病救治保障水平。

（二）政府主导,专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监督指导。发挥商业保险机构的专业优势，支持承办大病保险，发挥市场机制作用。

（三）责任共担，持续发展。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和承办商业保险机构共同分担大病风险的机制。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险承办机构准入、退出和监管制度，实现可持续发展。

（四）坚持因地制宜，机制创新。在国家确定的原则下，结合我市具体实际，制定全市统一的城乡居民大病保险实施方案，统筹规划，整体布局，不断探索创新，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

三、筹资机制

（一）筹资标准。从2015年起，参加我市城乡居民医保（包括城镇居民医保和新农合）的参保（合）人员，以人均30元标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。随着保障水平和政府基本医保补助资金的增加，根据有关政策，筹资标准可适当调整。

（二）资金来源。城乡居民大病医疗保险统筹资金，根据当年参保（合）人数，按照筹资标准从城镇居民医保基金和新农合基金中划转至省级财政大病保险资金账户，当基金结余不足以统筹时可通过提高城乡居民参合（保）筹资标准来统筹解决。

（三）统筹层次和范围。城乡居民大病保险实行省级统筹，全省城乡居民按照“统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案”原则，享受平等大病医疗保险待遇和服务。

四、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为嘉峪关市所有参加城镇居民医保和参加新农合的人员。

（二）保障范围。参保（合）人员住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病医疗保险起付标准的，给予再次报销。

1.下列情况不列入大病医疗保险资金补偿范围：

（1）零售药店购药和门诊（包含门诊慢性病、门诊特定项目等）；

（2）应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

（3）各类器官、组织移植的器官源和组织源；

（4）超过省、市价格部门规定的医疗服务价格收费标准；

（5）新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET-CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；

（6）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；

（7）突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（8）其他按国家规定需要自理的费用。

2.将无第三方责任人的意外伤害纳入大病医疗保险资金补偿范围，最高报销2万元。

（三）保障水平。全市参保（合）的城乡居民住院费用按现行医保政策规定报销后，个人自负部分达到起付线5000元的纳入大病保险，以个人自负超过5000元的部分为补偿基数，报销比例分段递增。补偿基数0-1万元（含1万元）报销50%；1-2万元（含2万元）报销55%；2-5万（含5万）报销60%；5万元以上报销65％。引导城乡居民在基层医疗机构就医，对在市级以下医疗机构就医的，按照市级在规定报销比例基础上分别提高5%和10%比例进行补偿。报销额度上不封顶。

五、支付方式

（一）资金支付。按照相关规定，市财政局每年年初将我市大病医疗保险统筹资金按照筹资标准从城镇居民医保基金和新农合基金中转至省级财政大病保险资金账户，实行专账管理。

（二）报销方式。单次住院合规的个人自负费用超过起付标准的，承办商业保险机构及时给予大病医疗保险费用的补偿；单次住院合规的自负费用未超过起付线，但年内经多次住院且累计超过起付标准的，承办商业保险机构在结算年度末按分段报销比例规定给予一次性补偿。

1.定点医院。城镇居民医保和新农合定点医院分别作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。由承办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，参保（合）患者出院时享受大病保险即时结算服务。

2.城乡居民在信息化互联互通并能够开展即时结报的医疗机构就医。入院时将参保证明、身份证明（身份证、户口本）、最低生活保障证、特困人员供养证、“一卡通”（金穗惠农新农合联名卡、社会保障卡）、银行账户等一并交医院。在一次或多次住院后自负费用若未达到5000元大病保险起付线时，按照“基本医保、医疗救助”流程依次进行报销、救助；若一次或多次住院后自负费用超过5000元时，按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次进行报销、救助。

3.城乡居民在无法开展即时结报的医疗机构或异地就医。按照城乡居民基本医保转诊规定办理，住院费用由个人先行全额结算，再按照“基本医保、大病保险、医疗救助”流程依次报销补偿。

4.基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保（合）患者住院总费用。

六、承办方式

（一）确定承办主体。市深入医疗体制改革领导小组在我市辖区内选择资金实力最强、服务能力最高、服务质量最好的保险主体向省医改办建议，确定其成为我市城乡居民大病保险工作的承办主体。

（二）提升服务水平。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。经城镇居民医保、新农合经办机构授权，可依托城镇居民医保、新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，参保（合）患者住院费用进入大病保险报销范围时，承办机构的信息系统须自动显示，并做好自动监测预警和伴随服务。承办商业保险机构要发挥网络优势，为参保（合）人提供异地结算等服务，完善服务流程和工作规范，简化报销手续，做到患者在定点医院出院时及时结报。

（三）方便群众报销费用。商业保险机构应根据参保（合）人员分布情况，设立服务网点。发挥商业保险机构的人才、技术和管理优势，配合政府做好大病保险政策宣传、业务咨询、医保服务管理等工作，提高经办能力和效率；配合社会保险经办机构加强住院巡访，查处冒名就医等虚假医疗和骗保行为等；配合市医疗保险经办机构加强诊疗过程控制、审核医疗费用支出，提高基金的使用效能。

七、各单位职责

（一）市医改办：负责对大病保险工作推进及运行中的综合协调及组织定期考核等工作。

（二）商业保险机构：负责为我市城乡居民大病保险工作的承办主体，承办相关具体工作。包括服务网点设立，服务设施配置以及相关程序开发调试、具体费用报销，数据分析，报表上报，工作自查，阶段总结，宣传相关政策和定点医疗机构的医疗费用等工作。要充分发挥资金审核、医院监管和信息网络等专业优势，与人社、卫生计生部门密切配合，通过采取住院初期即行介入、中期医疗行为全程监控、后期结算报销审核的全程监管模式，控制医疗费用。

（三）市财政局：负责按规定筹集城乡居民大病保险统筹基金并按时上缴省财政大病保险资金账户。

（四）市卫计委：负责协助大病保险承办机构在相关医疗机构设立服务窗口、提供参保人员信息，以及数据的互联互通、共享等工作，并对医疗机构和医务人员加强管理和监督、督促医疗机构实行临床路径管理，为患者提供规范的诊疗服务，不断提升医疗服务质量。

（五）市人社局：负责在社保服务大厅设立服务窗口，为大病保险承办机构提供参保人员信息，以及数据的互联互通、共享，加强相关监督工作和宣传城乡居民大病保险等工作。

（六）市民政局：负责民政救助与大病保险的衔接及按政策进行相关救助以及政策宣传等工作。

八、考核和监管

（一）大病保险实行考核制度。每月10日前由承办商业保险机构完成自查，并将自查报告报市医改办备案，每季度由市医改办会同人社、财政、民政、卫生计生等有关部门，按照《甘肃省城乡居民大病保险工作考核办法（试行）》要求，对承办商业保险机构进行考核，于每季度初10日前完成上季度考核评估报告并报送省医改办备案，半年由省医改办组织对市级考核情况进行重点抽查考核，年末组织相关部门进行年度考核。全面建立大病保险定期督促检查的考核评价制度。加强对大病保险工作的指导和督促检查，做好跟踪分析、监测评价，通过日常检查、复核、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险承办机构提高服务质量和水平。市医改办要按照省医改办《关于进一步做好甘肃省城乡居民大病保险工作的意见》（甘医改办发〔2014〕7号），做好数据的统计和报送工作。

（二）加强监管。市医改办、人社局、财政局、卫计委、民政局等部门要明确分工，各负其责，配合协同，做好对城乡居民大病保险的监管工作，保障参保人的大病保险权益。商业保险机构要建立大病保险资金运行和账户管理情况报告制度，按年、季度向人社、财政、卫生计生等部门报告大病保险资金运行情况，包括大病保险资金收入、支出、结余以及资金支出趋势等分析指标。市医改办要定期组织相关部门、参保人员代表、专家等，对本辖区城乡居民大病保险工作进行监督评议，及时掌握、分析城乡居民大病保险资金收支、管理情况，对大病保险工作提出咨询意见和建议，商业保险承办机构要将支付流程、报销计算过程、报销范围、报销补偿结果和补偿报销金额汇入大病患者个人账户等全过程向社会公示，接受社会监督。

（三）加强舆论宣传。各部门要及时向市医改办上报信息和工作情况，通过各种途径大力宣传大病保险的政策，增强全社会的保险责任意识，合理引导群众预期，使这项政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险工作的深入推进营造良好氛围。

九、实施安排

2014年大病保险工作仍执行省发展改革委等6部门印发的《甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（甘发改社会〔2013〕536号）。本《实施方案》从2015年1月1日起实施。

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