关于印发《陇南市城镇居民医疗保险试点实施方案》的通知

关于印发《陇南市城镇居民医疗保险试点实施方案》的通知

陇政发〔2008〕68号

关于印发《陇南市城镇居民医疗保险试点实施方案》的通知

各县（区）人民政府，市直有关部门：

《陇南市城镇居民医疗保险试点实施方案》已经省政府审批同意，现予印发，请认真贯彻实施。

开展城镇居民基本医疗保险试点，是党中央、国务院着眼于构建社会主义和谐社会，建立覆盖城乡居民的社会保障体系，完善基本医疗卫生保障制度，解决城镇居民最关心、最直接、最现实的利益问题做出的重大决策。从2006年12月1日，我市启动城市低保人员医疗保险工作开始，城镇居民基本医疗保险工作已在全市范围内逐步推行实施，基本保障了城镇居民的就医问题，但也存在着参保率低，待遇水平低等问题。今年，我市被列为全国城镇居民基本医疗保险试点市，工作任务重、时间紧，标准和要求更高，各县区要统一思想，充分认识城镇居民基本医疗保险试点工作的重要意义，切实加强领导，进一步完善试点工作领导机构和工作机构，统筹规划，周密安排，精心组织好试点工作。要高度重视和认真研究方案在实施中遇到的具体问题，总结过去工作的经验，完善方案和各项配套政策。要加强宣传、教育和培训，为深入推进试点工作营造良好的舆论氛围，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大群众和社会各界的理解和支持，积极参与城镇居民基本医疗保险。

劳动保障部门要充分发挥推进城镇居民基本医疗保险试点工作的牵头作用，各有关部门要明确责任，各司其职，密切协作，认真研究制定相关配套政策和措施，共同做好试点工作，确保试点工作顺利进行，按期完成。

各县区、各有关部门对试点工作中遇到的重大问题要及时报告，有关政策和具体问题由市劳动和社会保障局负责解释和协调处理。

附：《陇南市城镇居民医疗保险试点实施方案》

二○○八年八月十二日

陇南市城镇居民基本医疗保险试点实施方案

第一章总则

第一条为加快医疗保险制度改革，解决城镇居民医疗保障问题，实现城镇居民基本医疗保险全覆盖的目标，根据国发[2007]20号、甘政发[2007]31号、甘政办发[2007]172号文件精神，结合本市实际，特制定《陇南市城镇居民基本医疗保险实施细则》（以下简称《实施细则》）。

第二条城镇居民基本医疗保险以建立由政府组织引导、覆盖全体城镇居民的医疗保险体系，逐步保障参保人员的基本医疗需求，不断提高城镇居民的健康水平为目标。

第三条城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与当地经济社会发展水平相适应、政府补助和居民个人自愿缴费相结合、大病住院统筹和大病医疗救助相结合的原则。

第四条凡未纳入本市城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市城镇户口的非从业城镇居民（含学龄前儿童），城镇大中专院校、技校、中小学校的在校学生，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

在城市规划范围内的失地农民可以自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗，农转非居民应参加城镇居民基本医疗保险。

第五条城镇居民基本医疗保险实行属地管理，市级统筹（统一制度办法，统一筹资标准，统一调剂使用基金，统一医疗待遇标准）。

第二章工作职责

第六条市、县（区）政府成立由分管领导任组长，劳动保障、财政、卫生、民政、教育、审计、监察、编委办、物价、公安、残联及社会保险经办机构等部门参加的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，协调解决有关问题。

各县（区）人民政府及时解决劳动保障部门、社会保险经办机构、镇、社区机构设置、办公场所、人员编制、工作经费等问题。

第七条劳动保障、财政、卫生、民政、教育、审计、监察、编委办、物价、公安、残联等有关部门要积极参与、密切配合，齐心协力，共同做好城镇居民基本医疗保险制度改革工作。

（一）劳动和社会保障部门是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的组织实施、管理和监督工作。

（二）财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险基金管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保财政资金及时到位和安全运行。

（三）民政部门负责做好城市低保人员身份认定、城市一、二类低保人员个人缴费和社会医疗救助工作，向劳动保障部门和社保经办机构提供城市低保人员有关情况及名册。

（四）卫生部门要合理布局城镇卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，并制定落实城镇居民就医优惠政策和城镇特困居民医疗减免政策。

（五）教育部门负责做好各类在校学生的政策宣传和参保登记工作。

（六）审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。

（七）机构编制部门根据甘政发[2007]31号和甘机编办发[2007]66号文件，结合市、县（区）工作需要给同级医疗保险行政部门和经办机构核定必要的人员编制，以保证工作正常运转。

（八）物价部门负责做好城镇居民药品价格医疗服务设施服务标准以及诊疗项目标准的监督管理工作。

（九）公安部门负责做好城镇居民的身份认定工作。

（十）残疾人联合会负责做好残疾人员身份认定工作。

第八条各县（区）社会保险事业管理中心（局）是城镇居民基本医疗保险的经办机构，主要职责：

（一）负责城镇居民基本医疗保险参保登记、变更和终结；

（二）负责城镇居民基本医疗保险基金的征缴、支出管理、报送资金使用计划、编报预决算、统计、稽核工作；

（三）负责各定点医疗机构医疗保险服务协议管理；

（四）定期报送和公布城镇居民基本医疗保险基金运行情况，接受有关部门及参保人员的监督。

第九条各县（区）城市街道办事处、镇（劳动保障事务所）、社区居委会（劳动保障工作站）和各类学校要协助医疗保险经办机构建立城镇居民参保基本信息，监督就医行为，办理本辖区内城镇居民基本医疗保险个人缴费、设立缴费台账，及时反馈参保人员增减变更等相关事宜。

第三章参保登记

第十条城镇居民（含中、小学在校学生）参加基本医疗保险，须持本人居民身份证、户口簿和低保、残疾人员有效证件到所在地街道办事处、镇（劳动保障事务所）、社区居委会（劳动保障工作站）登记，以户为单位填报《陇南市城镇居民基本医疗保险登记表》，提供家庭成员近期免冠一寸彩照两张。大、中专学生以学校为单位参加，其他人员以家庭为单位参加。

第十一条各县（区）所属街道办事处、镇，在受理参保审核后，建立参保人员基础信息，以财政部门制发的《收款凭证》收缴居民参保缴费，并及时报送社会保险经办机构，由经办机构办理相关手续并发给《甘肃省城镇居民基本医疗保险证》。

第十二条参保人员享有接受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健、健康档案建立等公共卫生服务的权利；享有对城镇居民医疗保险的知情权、建议权和监督权。

第四章基金筹集

第十三条城镇居民基本医疗保险基金包括：

（一）城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助的资金；

（三）社会捐助的资金；

（四）其他渠道筹集的资金；

（五）基金利息收入等。

第十四条城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：

（一）城镇居民（不含城市低保人员）：每人每年160元。其中个人每年缴费60元，各级财政每人每年补助100元（中央、省、市、县（区）分别补助40元、30元、5元、25元）。

（二）全日制在校学生：每人每年120元，其中个人每年缴费40元，各级财政每人每年补助80元【中央财政补助40元，省财政补助20元；对面向全省、全市范围招生的市属学校（陇南师专、陇南卫校、陇南农校）市财政每人每年补助20元；其余学校市财政每人每年补助2元，县（区）财政每人每年补助18元】。

（三）城市低保人员（包括非学生儿童的低保对象、重度残疾人、低收入老年人）：每人每年160元，其中个人每年缴费20元，中央财政每人每年补助70元，省财政每人每年补助50元，市财政每人每年补助2元，县（区）财政每人每年补助18元。属于一、二类低保对象的居民个人不缴费，由县（区）民政部门负责从城市医疗救助资金中每人每年代缴20元。

（四）属于低保对象的各类在校学生：每人每年120元。其中个人每年缴费10元，中央财政每人每年补助45元，省财政每人每年补助50元，市财政每人每年补助2元，县（区）财政每人每年补助13元。属于一、二类低保对象的学生个人不缴费，由县（区）民政部门负责从城市医疗救助资金中每人每年代缴10元。

（五）学龄前幼童按小学生缴费标准执行。

第十五条城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准可随经济发展和城镇居民人均可支配收入的提高进行调整。调整标准由劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出，报市人民政府批准。

第十六条城镇居民参加基本医疗保险，应按自然年度一次性足额缴纳个人部分的基本医疗保险费。当年参保的，医疗待遇从参保缴费的次月起享受；已参保人员，上年度12月底前一次性缴清次年医疗保险费用，从次年起开始享受；在校学生个人缴纳部分由学校在每年6月底前统一缴费；缴费中断的参保人员，二次参保要一次性足额缴清中断期间个人缴费部分，并在缴费满三个月后方可享受医疗待遇。

第十七条城镇居民参保缴费后，社保经办机构及时向同级财政部门申请医疗保险补助资金，财政部门及时将补助资金拨付到市、县（区）城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十八条在国家再就业政策实施阶段，对持有《再就业优惠证》的下岗失业人员本人缴费部分，可从再就业资金中每人每年补助40元。

大中专特困学生个人缴费部分（扣除代缴保险费），由学校提供资料报同级劳动保障、财政部门审核后，财政和学校给予适当补助。

第五章基金使用

第十九条城镇居民基本医疗保险基金主要用于参保人员住院医疗费报销、建立个人帐户、大额医疗费用补助和市级统筹调剂金：

（一）按照每人每年10元的标准，以家庭为单位建立个人帐户，用于参保人员门诊医疗费用补助。

（二）按照每人每年10元的标准，建立大额医疗费用补助基金，用于参保人员基本医疗保险最高封顶线以上的医疗费补助。

（三）按照各县（区）当年基金征缴金额的10%建立市级统筹调剂金，用于弥补各县（区）城镇居民基本医疗保险基金不足支付时的调剂。每年六月底前按各县（区）当年参保缴费总额计算应上缴的统筹调剂金金额，各县（区）按市上核准的金额上解调剂金，存入市财政专户，由市财政局负责管理。各县（区）上解调剂金后，市财政将中央、省、市财政关于城镇居民基本医疗保险补助资金拨付各县（区）。各县（区）城镇居民基本医疗保险支付发生困难时，保险经办机构向县（区）劳动保障行政部门提出市级统筹调剂金使用申请，县（区）劳动保障行政部门审查同意后，书面报告市劳动保障行政部门，由市劳动保障局审核并报市政府批准后，市财政拨付使用。

第二十条城镇居民基本医疗保险住院费的报销按以下规定执行：

（一）住院费用报销标准

1、起付标准：一级医院（含基层社区医疗机构）100元；二级医院200元；三级医院400元。

2、报销比例：在基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围内的住院费用一级医院（含基层社区医疗机构）按70%报销，二级医院按60%报销，三级医院按50%报销。

3、最高支付限额：在一个统筹年度内，参保人员住院费用最高支付限额为1.5万元。

4、在统筹地区外务工、暂住、探亲等人员因病需住院的，原则上回本地治疗，确需在区外住院发生的医疗费用个人先自负10%后按规定标准报销。

5、在基层医疗机构就诊住院的参保人员，可凭社区卫生服务中心、街道（乡、镇）卫生院、妇保站、防疫站、计划生育站出具的有效费用结算票据按规定标准报销。

（二）住院及费用报销程序

1、参保人员因病住院时，须持有住院证明、《医疗保险证》到所在县（区）基本医疗保险经办机构办理《入院通知单》后到定点医疗机构住院，急诊病人三日之内补办。

2、住院人员须经社保经办机构检查核对，并在《入院通知单》上签字认可后方可报销。

3、住院费报销：①参保人员在统筹区内各定点医疗机构住院，医疗终结后直接在医院按规定报销，医疗机构所报销支付的费用每月25日前由各定点医疗机构汇总，由社会保险经办机构审核后予以支付。②在统筹区外定点医疗机构住院，应征得参保地社会保险经办机构同意，医疗终结后凭《医疗保险证》、住院发票、住院病历（复印件）、费用明细清单、转诊转院申请表报销。

（三）药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准

城镇居民基本医疗保险药品按照《甘肃省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》的甲乙类执行，乙类药品由个人先自负15%后按甲类标准报销。诊疗项目和医疗服务设施标准按《甘肃省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省城镇职工基本医疗保险服务设施和支付标准》执行。国家、省上出台新规定的，从其规定。

第二十一条大额医疗费用补助标准。在一个统筹年度内参保人员在基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围内住院医疗费用超过最高封顶线以上部分，可申请大额医疗费用补助，补助标准为60%，最高报销限额为1.6万元。

第二十二条对享受基本医疗保险和大额医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍然过重的贫困人员，由民政部门按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》（甘政办发[2005]104号）规定，给予医疗救助。

第二十三条建立城镇居民参保缴费激励机制。城镇居民参加基本医疗保险连续缴费每满三年，且没有享受住院补偿的，将其个人累计缴费部分的30%划转个人门诊账户，用于门诊医疗费用补助。参加城镇居民医疗保险连续缴费满五年的，报销比例可相应提高5%。

第二十四条不予报销范围：

（一）因交通事故、医疗事故、打架斗殴、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒、戒毒治疗，赴港、澳、台及国外期间等发生的医药费。

（二）不按规定转诊转院或在非定点医疗机构就诊住院的费用。

（三）城镇职工基本医疗保险规定不予支付或限定支付范围的其他项目费用。

第六章医疗服务管理

第二十五条城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构以外的，具备接诊条件，可提供住院床位的社区卫生服务中心、社区卫生服务站，可纳入城镇居民基本医疗保险定点管理范围，由社会保险经办机构与之签订医疗服务协议。

第二十六条参保人员须持《医疗保险证》、《住院通知单》到定点医疗机构就诊住院。接诊医疗机构负责对参保住院人员验证、核查。

第二十七条各定点医疗机构要增强服务功能，提高服务质量，满足参保人员防病治病的需要，积极引导病人就近就医。

第二十八条建立转诊转院制度。对确因病情需要转往上级医疗机构治疗的病人，须由县级以上医疗机构出具转外就医证明，经分管院长同意，报县（区）社保经办机构审批后方可转诊转院治疗。

有条件的县（区），要建立健全社区首诊制和双向转诊转院的医疗管理制度。参保居民就医时应首先在所在街道（社区）的定点卫生服务机构诊治（急诊急救除外），需要转诊时，可由下级定点医疗机构向上级定点医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级定点医疗机构治疗。

第二十九条建立医疗保险住院协查制度。各县（区）社保经办机构对省内异地住院的参保人员，可以委托住院地社保经办机构进行协查。本市各级社保经办机构在收到省内医疗保险机构的委托书后，应对异地住院人员进行稽核，并将结果及时反馈委托方。

第三十条各定点医疗机构要加强外购药品、外检费用管理。外购药品、外检费用一律不得进入住院费报销。

第三十一条医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参保人员提供良好的医疗服务。严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，目录外的药品比例不得超过药品总费用的10%，不得滥用大型设备检查，严格执行国家医疗机构《处方管理办法》，不得随意放宽入院指标和标准。

第三十二条各县（区）要建立严格的定点医疗机构考核制度，量化考核指标，由劳动保障部门会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构医疗服务质量、药品医疗服务收费、药品使用情况、检查项目使用情况、住院投诉等指标量化考核，并将考核结果公示。

第七章基金监督和管理

第三十三条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得提取管理费，也不得用于平衡财政预算，确保基金本息全部用于满足城镇居民的基本医疗保险需求。财政补助资金由财政部门按参保人数，直接拨入医疗保险基金财政专户；个人缴费部分由统筹县（区）社会保险经办机构负责征缴（社区劳动保障工作站可以代收、并及时上缴社保经办机构），并及时转入医疗保险基金财政专户。

第三十四条各级财政、劳动保障部门和社保经办机构要建立健全资金预决算制度、内部财务会计制度、审计和稽核制度、基金超支预警报告制度，确保城镇居民基本医疗保险基金的安全运行。

第三十五条城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余，分级管理、单独核算、单独运行”的原则管理使用，并按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的有关规定计息。

第三十六条县（区）社保经办机构应及时编制基金年度决算，报同级劳动保障、财政部门审核；并建立健全内部审计制度和内部管理制度，加强基金收支管理，接受财政、审计部门和劳动保障部门的检查和监督。

第三十七条各县（区）要建立健全举报投诉、日常监督、公开公示和检查督导等制度。将举报投诉电话向社会公布。对举报投诉，做好详细记录，由专人负责调查处理。聘请有关监督机构的人员、离退休老干部、人大代表、政协委员、有威望的城镇居民代表为社会监督员，实施经常性的监督。建立服务项目、用药目录、药品价格公开制度。

第三十八条县（区）财政部门按每名参保人员每年2元标准，为县（区）城镇居民基本医疗保险行政部门和经办机构安排此项工作经费，列入县（区）年度财政预算。

第八章罚则

第三十九条参保人员有下列行为之一者，除向其追回已报销的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评、暂停医疗待遇。

（一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊的。

（二）因本人原因，不遵守相关办事程序，造成医疗费不能报销而无理取闹的。

（三）私自涂改伪造医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的。

（四）其他违反医疗保险管理规定的行为。

第四十条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消医疗机构定点资格，对相关医务人员取消其医疗处方权，并做出相应的处分。

（一）不严格执行药品目录、诊疗目录和服务设施标准，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的。

（二）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，滥用大型检查设备、重复检查的。

（三）医务人员不验证或为冒名就医者提供方便的。

（四）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品与基本医疗保险用药串换的。

（五）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名的。

第九章附则

第四十一条本实施细则发布后，原城市低保人员医疗保险基金结余并入同级城镇居民基本医疗保险基金财政专户，城市低保人员与城镇居民享受同等医疗保险待遇。

第四十二条本实施细则由陇南市劳动和社会保障局负责解释。

第四十三条本实施细则自发布之日起施行。《陇南市人民政府关于印发陇南市城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》（陇政发[2007]41号）和《陇南市人民政府关于印发陇南市城市低保人员基本医疗保险实施办法的通知》（陇政发[2006]60号）不再执行。

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