鹰潭市人民政府关于印发《鹰潭市城镇居民大病补充医疗保险办法》的通知

颁布单位：江西省鹰潭市人民政府	文号：鹰府发〔2009〕18号
颁布日期：2009-06-24	失效日期：
效力级别：地方政府规章

鹰府发〔2009〕18号

各县（市、区）人民政府，市龙虎山风景旅游区管委会，鹰潭经济技术开发区管委会，市政府各部门：

《鹰潭市城镇居民大病补充医疗保险办法》已经2009年6月19日市政府第32次常务会议审议通过，现予印发，自2009年9月1日起施行。

二〇〇九年六月二十四日

鹰潭市城镇居民大病补充医疗保险办法

第一条为加大对城镇居民的医疗保障力度，解决城镇居民超过统筹基金最高支付限额（以下简称封顶线）的医疗费用补偿问题，实现城镇居民医疗保险多层次、保障功能多样化，根据《江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见》（赣府厅发〔2007〕31号）精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条凡参加了鹰潭市城镇居民基本医疗保险的居民，以团体参保方式向商业保险公司投保，参加鹰潭市城镇居民大病补充医疗保险。

第三条鹰潭市城镇居民大病补充医疗保险以市区、县（市）为单位统筹，市区城镇居民大病补充医疗保险的统筹范围为月湖区、市龙虎山风景旅游区和鹰潭经济技术开发区。

第四条城镇居民大病补充医疗保险费按每人每年10元的标准，由医疗保险经办机构在已收取的城镇居民基本医疗保险费中统一划扣，并划转商业保险公司。

第五条参保人员发生的住院医疗费用中超过封顶线以上部分，由商业保险公司按60%的比例赔付，每人每年度最高赔付限额为5万元。

第六条城镇居民大病补充医疗保险的赔付范围执行鹰潭市城镇居民基本医疗保险的有关规定。对鹰潭市城镇居民基本医疗保险规定的特殊慢性病患者支出的符合规定范围的门诊医疗费用和在校学生在校内因自身责任发生意外伤害而产生的门诊医疗费用视为住院医疗费，均纳入赔付范围。

第七条参保人员发生的医疗费用，先由个人垫付，医疗终结时持疾病诊断证明书、医疗费用单据等有关资料到商业保险公司索赔。商业保险公司应根据鹰潭市城镇居民基本医疗保险的赔付范围和本办法规定，在10个工作日内核定赔付数额并作出赔付（特别复杂疑难及重大案件可适当延长）。

医疗保险经办机构和商业保险公司重复需要的资料、票据等，商业保险公司使用复印件，原件由医疗保险经办机构保存。

第八条城镇居民大病补充医疗保险医疗费用结算年度与城镇居民基本医疗保险结算年度一致。

第九条城镇居民大病补充医疗保险的保险期为一年，由医疗保险经办机构每年与商业保险公司签订城镇居民大病补充医疗保险合作协议，明确双方的权利和义务。医疗保险经办机构可根据城镇居民大病补充医疗保险运行状况，经与商业保险公司协商，对保险费、赔付比例及赔付限额等进行调整，经市政府批准后执行。

第十条保险人和被保险人之间发生有关城镇居民大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商不成，可依法向人民法院起诉。

第十一条本办法由市劳动和社会保障部门负责解释。

第十二条本办法自2009年9月1日起实施。

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