晋中市人民政府办公厅关于印发晋中市建立分级诊疗制度实施方案的通知

晋中市人民政府办公厅关于印发晋中市建立分级诊疗制度实施方案的通知

市政办发〔2016〕1号

晋中市人民政府办公厅关于印发晋中市建立分级诊疗制度实施方案的通知

各县(区、市)人民政府，开发区管委会，市直有关单位：

现将《晋中市建立分级诊疗制度实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

晋中市人民政府办公厅

2016年1月5日

晋中市建立分级诊疗制度实施方案

为加快深化医药卫生体制改革，建立健全我市分级诊疗制度，进一步缓解广大人民群众看病难、看病贵问题，根据《山西省人民政府办公厅关于建立分级诊疗制度的实施意见》(晋政办发〔2015〕97号)精神，结合我市实际，制定以下实施方案。

一、总体思路

以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，坚持“保基本、强基层、建机制”的工作要求，坚持为人民健康服务的方向，把规范有序的分级诊疗体系建设作为深化医药卫生体制改革的关键措施，作为建立基本医疗卫生制度的基础性工作。发挥基本医保(职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度)政策引导作用，按照差别化支付原则，深化医保支付方式改革，促进分级诊疗，调动医疗服务供需双方积极性，减轻群众医药费用负担，建立科学保障机制。利用医疗、医药、医保和行政等综合手段逐步加以建立和完善，努力构建服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局，有效满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。

二、工作目标

加强政策支持，完善运行机制，强化保障措施，逐步建立以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，形成“小病在基层，大病进医院，康复回基层”的就医格局。2015年12月底前，在全市范围内推开分级诊疗工作，80%的基层医疗卫生机构实现与县区和市级医疗机构的双向转诊；到2017年，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，所有基层医疗卫生机构实现与县区和市级医疗机构的双向转诊，力争实现县域内就诊率达到90%左右的目标；到2020年，逐步完善分级诊疗运行机制和政策体系，分级诊疗服务能力全面提升，形成较为科学完善的分级诊疗制度，形成科学合理的就医秩序。

三、主要任务

（一）建立完善分级诊疗服务体系。

1.明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。

将全市医疗卫生服务机构按其功能、任务不同划分为基层医疗卫生机构、县级医院、市级医院。明确各级各类医疗机构功能定位，确定其基本诊疗范围和主要服务对象。

基层医疗卫生机构：负责临床初步诊断，制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和电子专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

县级医院：负责疾病的临床诊断，急症和重症患者的救治，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；负责对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训并对医疗质量和医疗效果进行定期评估；接收市级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。

市级医院：负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对县级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

2.规范分级诊疗程序。

(1)一般程序及转诊手续办理。

城乡居民患者，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗卫生机构接受首次诊治。需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊的原则，一般遵循基层医疗卫生机构、县级医院、市级或省级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。

参加城镇医保的居民，首诊医疗机构可根据实际灵活确定，一般不确定为市级医院。上级医疗机构医务人员在接诊参保患者时，应了解其在下级医疗机构诊疗及转诊情况；对越级首诊的患者，有责任告知其分级诊疗流程、基本医保政策，同时尊重患者的自由择医权。

参保患者在县域内转诊的程序和办法，由各县(区、市)结合当地具体情况制定。向县域外转诊，须由县级医院办理转诊手续，对于未经接诊的患者，不得办理转诊手续。省、市医院向下转诊，在诊疗手册或出院证明上出具转诊建议。

(2)特殊情况。

对于在市内救治困难的疾病，一般由县级或市级转诊医疗服务机构按照规定办理相关手续后出市治疗，在统筹地区医保经办机构备案。

对于异地发病患者或急、危、重症患者，按照就近、就急原则进行治疗，由患者本人或其家属凭医生开具的诊断证明，在基本医保规定时间内到统筹地区基本医保经办机构办理备案。

由于地理原因，患者在相邻其他统筹区域医疗机构就诊更方便的，可跨统筹区域就诊，实行按病种定额付费，就诊率纳入县域内就诊率一并统计，具体政策由各统筹地区自行指定。

3.确定分级诊疗病种。

市卫计部门按照全省统一部署，制定我市常见疾病分级诊疗指南。县级卫计部门结合县域实际情况，确定县级医院、基层医疗卫生机构分级诊疗病种范围，定期向社会公布，并报省、市卫计部门备案。

市级医院结合功能定位和服务能力、诊疗特色，制定本医院疾病诊疗目录，定期向社会公布，并报省、市卫计部门备案。

（二）建立健全分级诊疗保障体系。

1.明确医保支付政策。

市、县卫计和人社部门根据建立分级诊疗制度要求，配套调整城镇职工医保、城镇居民医保和新农合报销政策。逐步提高基层医疗卫生机构基本医保支付比例，降低属于下级医疗机构诊疗病种而到上级医疗机构诊疗人员的医保支付比例。上转患者实行累计起付线政策，下转患者不再重复计算起付线。

各级医疗机构应结合落实功能定位，按照分级诊疗病种范围进行诊治。属于当地分级诊疗病种范围的，但患者自行要求转外治疗或不履行转诊手续越级诊治的（急诊、抢救除外），原则上不予报销。不属于当地分级诊疗病种范围确需转外治疗的，按照基本医保现行政策执行。

县域内分级诊疗病种在县域内住院治疗，推行按病种、按床日定额付费，支付标准内的费用由基本医保基金按规定比例给予支付，超出支付标准以上的费用由医疗机构承担，不得转嫁给患者；在县域外住院治疗，实行病种限额补偿，具体支付标准由当地卫计和人社部门明确。

2.加强基层能力建设。

持续推进重点乡镇卫生院建设，开展乡镇卫生院能力提升工程，全面实行乡镇卫生院分类管理。建立并完善以医疗质量、公共卫生服务、门诊住院人次、床位使用率、收支结余、群众满意度等作为主要指标和对乡镇卫生院院长的任期目标责任考核的管理运行新机制。

3.开展基层签约服务。

加快推进基层医疗卫生机构与居民之间建立相对稳定的签约服务关系，签约医生在为居民提供基本医疗、公共卫生、健康管理一体化服务的同时，指导患者从首诊开始合理有序就医。有条件的县(区、市)，可试行由县级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成的签约医生团队服务。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。签约服务费用由签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。

在乡镇卫生院、社区卫生服务中心开设全科医生门诊，全面负责本医疗卫生机构全科诊疗和转诊工作。加强基层全科医生的规范化培训、引进和使用，到2017年，每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。

4.促进优质资源下沉。

深化城乡对口支援，推进市级医院、县级医院对口帮扶乡镇卫生院，加大帮扶力度，引导城市优质资源向农村流动。每个县的县级医院与所辖乡镇卫生院采取托管、领办、对口支援等方式，实施医疗服务县域一体化改革。鼓励支持城市医院之间、城乡医疗机构之间以技术、管理、服务为纽带，开展技术协作，组建医疗集团或医疗联合体。

5.建立双向转诊机制。

明确各级医疗机构在分级诊疗中的职责。市级医院负责为上转患者提供诊疗绿色通道，把符合条件的患者向下转诊；县级医院负责县域内常见病、多发病诊疗，为符合条件的患者及时提供转诊服务；基层医疗卫生机构落实基层首诊并做好下转患者的继续治疗、护理及康复指导工作。

各级各类医疗机构之间要密切协作，依托医疗联合体、对口支援、委托经营管理、设立分院等形式，建立双向转诊协议关系，形成相对稳定、无缝衔接、便捷畅通的双向转诊渠道。原则上，每所县级医院应与若干市级医院签订双向转诊协议。市级医院应当为基层转诊患者提供门诊、住院、检查检验、专家服务等预留空间和绿色通道。市级医院要重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。市级中医医院要充分利用中医药技术方法，提供中医优势病种的中医门诊诊疗服务。

实行转诊负责制。各级各类医疗机构均应明确转诊服务机构和工作人员，根据接诊医生建议，负责上下转诊的接洽联系，主动为患者提供连续诊疗和转诊服务。

充分发挥不同举办主体医疗机构在分级诊疗中的作用，对非政府办医疗机构参与首诊、双向转诊，根据其服务能力、医保定

点以及群众需求等实际统筹考虑。

6.加强分级诊疗管理。

(1)加强分级诊疗政策宣传工作。把分级诊疗政策宣传作为医疗和医保工作的共同任务，作为基层签约服务、基本公共卫生服务、医疗机构诊疗服务和医保协议管理的重要内容，落实患者就诊、转诊和医保支付政策告知制度，加强医疗机构双向转诊服务和基层服务能力宣传，引导患者合理就医。

(2)加强定点医疗机构分级诊疗和转诊服务管理。将分级诊疗工作纳入定点医疗机构医疗服务协议内容。各级医疗机构要定期汇总转诊患者情况，报统筹地区基本医保经办机构备案，作为医疗费用结算和支付核查的依据，同时就转出患者病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作。医疗机构转诊情况由市、县两级卫计部门定期向社会公布。

(3)实行违规处罚制度。对于发生违反分级诊疗协议管理相关条款的医疗机构，予以警告诫勉和通报批评，造成严重影响或后果的取消其基本医保定点医疗机构资格。

7.加快推进信息化建设。

统筹规划区域医疗卫生信息化建设，建立双向转诊信息平台和远程医疗服务网络。推进电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。鼓励市、县两级医疗机构向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。市、县两级卫计、人社部门要指导医疗机构充分利用“社会保障卡”“居民健康卡”等功能，做好参保患者在医疗机构就医、转诊的身份认证、信息记录、信息查询、转诊办理、费用支付和待遇结算等，简化转诊、结算手续程序，促进跨区域、跨机构就诊互通互联、信息共享,最大程度方便参保人员就医。

四、组织保障

（一）落实领导责任。各县(区、市)人民政府、开发区管委会要切实加强领导，全面贯彻落实《省政府办公厅关于建立分级诊疗制度的实施意见》(晋政办发〔2015〕97号)文件精神，将建立分级诊疗制度列入政府的工作目标和考核目标，建立问责制。并纳入医改重点任务进行安排部署，建立相关协调机制，统筹推进。各县(区、市)人民政府、开发区管委会要根据省、市文件要求，按照“以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制”的基本要求，抓紧制订出台本县(区、市)分级诊疗制度实施方案，明确分级诊疗具体标准、程序和医保支付政策，并报市医改领导小组审定，确保年底前全面启动全市分级诊疗工作。

（二）强化职责分工。市、县两级卫计、人社、发改(物价)、财政等部门要认真履行职责，及时出台配套政策，齐心协力推进我市分级诊疗工作的落实。卫计部门要加强基层医疗卫生机构的医疗卫生服务能力建设，加强对各级医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制订常见疾病入、出院和双向转诊标准，完善新农合支付政策，推进优质医疗资源下沉，提升医疗服务质量和效率；人社部门要完善城镇职工和城镇居民医保支付政策，推进医保支付方式改革；发改(物价)部门要将医疗服务体系建设纳入国民经济和社会发展总体规划，依据规划对新改扩建项目进行基本建设管理。要完善医药价格政策，落实分级定价措施；财政部门要落实财政补助政策；宣传部门要做好分级诊疗宣传工作。其他医改领导小组成员部门要各司其职，协同推进制度落实。市、县两级医改办要建立协调沟通机制，及时协调解决工作推进过程中的具体问题。

（三）严格督导考核。市、县两级医改办牵头，相关部门配合，制定本级分级诊疗评价指标体系和监督考核办法。建立督促检查、考核问责机制，通过工作调研、专项督导、深化评估等方式，确保我市分级诊疗制度落到实处。

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