白银市人民政府办公室关于进一步加强全市新型农村合作医疗工作的通知

白银市人民政府办公室关于进一步加强全市新型农村合作医疗工作的通知

白银市人民政府办公室关于进一步加强全市新型农村合作医疗工作的通知

各县、区人民政府，市直有关部门：

我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）经过几年的运行，筹资水平和保障水平逐步提高，运行机制和管理制度不断健全，新农合制度为保障广大农民身体健康、减轻农民就医负担发挥了积极的作用。为了进一步巩固完善新农合管理制度，切实造福广大农民群众，根据国家和省上有关政策规定，结合我市新农合工作实际，现就进一步加强全市新型农村合作医疗工作有关事宜通知如下：

一、提高筹资标准，完善筹资机制

2011年，全市新农合筹资标准由上年每人150元提高到每人230元，其中政府补助标准提高到200元，农民个人缴费30元。各级财政补助资金按省上规定标准分级承担，市、区两级补助部分按2:3承担。

坚持农民自愿参合的原则，以户为单位，家庭全体成员参加新农合。参合对象为本市农村户籍人口。允许尚未参加城镇居民医疗保险的失地农转非人员及其子女、外出务工农民、农村家庭未就业的大中专院校毕业生等自愿参加新农合。城乡居民只能参加一种基本医疗保障，不得重复参加新农合或在参加新农合的同时又参加其他形式的基本医疗保障，体现基本医疗保障制度的公平性。农村五保户和农村低保户中的一、二类对象由民政部门资助参合。市、县财政要按参合人数和补助标准，将配套补助资金足额纳入财政预算，并于每年3月底前全部划入县级新农合基金专户。

当年出生的新生儿，随参合母亲享受新农合补助政策，以母亲名义享受住院和门诊补偿，与参合母亲合并执行母亲一人的补偿封顶线。

二、统一补偿模式，完善补偿方案

（一）统一全市补偿模式

2011年，全市统一实行“住院统筹+门诊统筹”的补偿模式，住院统筹基金按每人170元/人（含特殊病种大额门诊统筹基金和免费平产补偿资金）、门诊统筹基金按60元/人统筹。原来结余的家庭账户资金可用于支付门诊统筹报销后自付部分的医疗费用。

坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，住院统筹基金当年结余原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年筹资总额的25%。按照当年筹资总额的10%提取风险基金（历年累计计算），各县区风险基金不足部分及时补交市级财政新农合专户。

（二）合理调整住院补偿标准

1．统一住院补偿起付线。全市乡级、县级、市级和省级定点医疗机构分别执行100元、300元、600元和1000元的住院补偿起付线。参合农民转院治疗和同一疾病病人在不同级别医院一年内多次住院治疗的，起付线按最高医院级别一年只计算一次，补偿按医院级别分别计算。

2．提高住院补偿比例和年度最高补偿限额（封顶线）。住院费用补偿比例全市统一确定为乡级定点医疗机构85%、县级80%、市级75%、省级70%。享受各项新农合优惠政策后的实际补偿比例最高不得超过90%。

住院费用每人每年累计补偿限额（封顶线）统一确定为乡级定点医疗机构3000元、县级2万元、市级5万元、省级8万元。年住院总费用超过10万元的，按正常比例补偿后的剩余部分再次给予20%的补偿。

3．提高基本药物、中医药、残疾人医疗费用报销比例，将残疾人医疗康复服务、120服务纳入新农合补偿范围。市内各级定点医疗机构应按国家要求配备基本药物并优先使用，基本药物新农合报销比例提高10%。对符合条件的中药材、院内中药制剂和中医药适宜技术医药费用全额报销。残疾人住院治疗起付线在同等标准上降低20%，适当提高补偿比；将孤独症、智障、听力言语残疾儿童康复、肢残矫治手术、康复训练和9类国家基本医疗保障医疗康复项目纳入新农合补偿范围。将120服务项目纳入新农合补偿范围。

新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿。国家政策明确规定由政府承担的重大公共卫生服务项目和基本公共卫生服务项目，不得在新农合基金中补偿。

4．实行住院保底补偿。对因目录外用药过高、目录外诊疗项目较多等原因导致住院费用明显偏高，实际补偿比低于45%的，按45%的比例予以补偿，补偿额度不得超过所住医院最高封顶线。对参合农民在非定点医疗机构就医及未办理正常转诊手续住院的，补偿标准可适度下调，具体标准由各县区自行制定。

（三）适度提高门诊补偿标准

门诊补偿以定点的乡、村两级医疗机构为主。各县区要进一步完善门诊统筹补偿办法，合理设定补偿封顶线、分级补偿比例和单次门诊处方限额，乡、村两级补偿比例原则上分别不低于70%、80%，封顶线原则上不低于90元/人。

（四）进一步扩大新农合受益面

1．继续实行参合孕产妇住院分娩限价免费政策。参合孕产妇在乡级定点医疗机构住院分娩的，平产限价600元/胎次，新农合基金定额补偿200元；参合孕产妇在县级定点医疗机构住院分娩的，平产限价800元/胎次，新农合基金定额补偿400元；符合指征的剖宫产手术者，按疾病住院补偿，最高限价2000元/胎次。

2．扩大农村重大疾病医疗保障试点。全市全面推行农村儿童重大疾病医疗保障制度。在2010年三个县试点的基础上，今年将农村0—14周岁（含14周岁）儿童先天性心脏病和急性白血病两类重大疾病医疗保障扩大到三县两区，纳入新农合补偿范围。农村儿童所患先天性心脏病和急性白血病两类重大疾病6个病种，按照省上指定的定点医疗机构和规定的限价标准，由新农合住院统筹基金补偿70%，民政部门对符合医疗救助条件的患儿按不低于限定费用的20%给予补助。具体工作规程按市卫生局、市民政局《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的通知》（市卫办发〔2010〕96号）执行。在此基础上，积极开展提高农村重症精神病、宫颈癌、乳腺癌、末期肾病等大病医疗保障水平试点。

3．适度扩大特殊慢性病补偿范围。对不住院治疗、常年在门诊就医、负担较重的特殊慢性病列为慢性病大额门诊统筹补偿范围。各县区从以下18个病种中选择10种以上病种纳入特殊慢性病门诊补偿范围，规范补偿标准和程序，按病种、病情程度分别确定补偿比例和年度补偿限额，具体标准由各县区自行确定。(1)高血压2级、3级；(2)类风湿性关节炎;(3)慢性肺源性心脏病;(4)脑血管疾病并发症、后遗症；(5)冠心病;(6)糖尿病；(7)精神病；(8)肝病（肝炎、肝硬化等）；(9)慢性肾病；(10)风湿性心脏病；(11)恶性肿瘤；(12)再生障碍性贫血；(13)系统性红斑狼疮；(14)器官或组织移植抗排异治疗;(15)白血病;(16)血友病;(17)帕金森氏病;(18)结核病（免费项目除外）。

三、创新管理机制，提高管理水平

(一)继续推进付费方式改革。全面推行住院单病种定额付费和门诊总额预付制。各县区从国家公布的病种中有针对性地选择不少于10个病种，确定不同级别医疗机构单病种住院费用，开展单病种定额付费，推进各医疗机构合理诊断、合理检查、合理用药、合理治疗，有效控制医药费用。各县区要根据各乡镇门诊统筹基金量，积极探索乡镇包干、总额预付、绩效考核的补偿结算方式，推行门诊总额预付制度。

（二）开展新农合“一卡通”试点工作。在会宁县开展新农合“一卡通”试点的基础上，创造条件，适时在全市推广。依托省级新农合信息管理平台、医院信息系统及新农合“一卡通”管理系统，加快县、乡、村三级新农合网络建设，实现网上在线审核结算、实时监控和信息汇总，促进新农合业务信息化、科学化管理，提高工作效率和服务水平。

（三）规范新农合与农村医疗救助“一站式”服务。加强新农合与农村医疗救助的有效衔接，实现救助对象住院医疗费用“一站式”即时结算服务。县、乡两级定点医疗机构凭相关证件收住医疗救助对象，及时向当地民政部门报送《医疗救助对象住院治疗基本情况报告单》，民政部门核算后下发《医疗救助对象住院治疗救助费用核算通知书》。患者出院时，新农合补偿费用和民政救助费用先由医疗机构垫付，再与当地合管办和民政部门结算。

（四）探索开展意外伤害保险参与新农合医疗保障试点。按照省新农合管理中心的统一部署，开展意外伤害保险参与新农合医疗保障试点工作。

（五）不断强化定点医疗机构监管。完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，规范定点医疗机构诊疗行为，加强医药费用控制，提高服务质量。凡确定为新农合定点的医疗机构，其进入政府定价目录的药品和医疗服务收费不得超过政府定价。严格执行新农合基本药物和诊疗范围目录。一级医院不得使用新农合目录外药品，二级医院使用目录外药品费用占总药品费用比例不得超过10％，三级医院不得超过15％。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。严肃查处新农合服务中的违规违纪行为，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。通过合理规定大型设备检查结果阳性率、次均门（急）诊费用和次均住院费用增长幅度、统筹基金总额预算等方式，严格控制不合理支出。

四、简化补偿程序，方便参合农民

（一）完善住院补偿结算。参合农民在本市各级定点医疗机构住院的，实行出院当日即付即补方式结算补偿，仅需支付补偿后不足部分的医药费。定点医院按协议约定与病人所在县区结算垫资的补偿款。2011年，各县区要积极与省级定点医疗机构协商，签订服务协议，逐步开展即付即补工作。

（二）规范普通门诊补偿结算。普通门诊费用补偿，由门诊定点医疗机构按补偿标准当即为就诊参合患者垫付应补偿的门诊医药费用。村级门诊定点医疗机构（村卫生室）凭有农民签字认可的门诊补偿登记汇总表、复写处方、收费发票（或电脑收费清单）等资料，按月定期向乡镇合管办申报补偿费用，乡镇合管办审核后支付村卫生室为农民垫付的补偿费用。乡镇合管办每月将卫生院、村卫生室为病人垫付的门诊补偿费用及相关资料报县级合管办复审，复审通过后由县级合管办按审核金额办理结算手续。

（三）实行市内“定点互认、报销互惠”政策。市内各级新农合管理机构确认的定点医疗机构，各县区新农合经办机构应予互认，参合农民需住院治疗时，可以自由就诊。患者住院治疗时，享受本县区同级医疗机构同等报销政策，以方便市内跨县区流动人口的就近就医。

二○一一年三月三十一日

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