甘南藏族自治州人民政府办公室关于印发甘南州2013年新型农牧村合作医疗州级统筹暨支付方式改革实施方案的通知

甘南藏族自治州人民政府办公室关于印发甘南州2013年新型农牧村合作医疗州级统筹暨支付方式改革实施方案的通知

甘南藏族自治州人民政府办公室关于印发甘南州2013年新型农牧村合作医疗州级统筹暨支付方式改革实施方案的通知

州政办发〔2013〕61号

各县市人民政府，州直有关部门：

《甘南州2013年新型农牧村合作医疗州级统筹暨支付方式改革实施方案》已经州政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

甘南藏族自治州人民政府办公室

2013年3月29日

甘南州2013年新农合州级统筹暨支付方式改革实施方案

为认真贯彻落实国务院深化医药卫生体制改革精神，巩固扩大医改成果，不断完善新农合支付制度，根据省卫生厅《关于印发甘肃省新型农牧村合作医疗支付方式改革实施方案（试行）的通知》（甘卫农卫发〔2012〕477号）精神，结合我州新农合运行实际情况，制定本实施方案。

一、改革目标

通过推行支付方式改革，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，最终实现巩固完善新农合制度，提高新农合基金使用效益，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，促进病人合理分流的目标。

各县市要认真做好组织实施工作，到2015年要在全州实现支付方式改革全面覆盖、病人合理分流的目标，使门诊病人在县级医疗机构就医比例控制在10%左右，乡级医疗机构40%左右，村级医疗机构50%左右；住院病人县外就医比例控制在10%左右，县内就医比例90%左右（县级50%左右，乡级40%左右）。

二、改革内容

（一）门诊统筹支付方式改革

1．门诊统筹总额预付制度。门诊总额预付是指将新农合统筹基金一定比例（原则上要达到基金总额30%）用于购买定点医疗机构提供的一般性疾病门诊服务的一种付费方式。各新农合经办机构应与定点医疗机构在科学测算的基础上，协商确定各定点医疗机构年度门诊费用预算总额。总额预付实行“总额包干、限额预付、超支不补”的原则。各新农合经办机构应向定点医疗机构预拨门诊统筹资金，预付比例应控制在预算总额的50%，按月预付，次月结算，年底决算。

2．按人头付费制度。按人头付费是在“总额预付”的基础上，经过合理测算，确定人均定额标准，由新农合经办机构与定点医疗机构签订服务协议，实行“按人头付费”结算的管理办法。

3．门诊特殊病补偿制度。门诊特殊病补偿制度是对门诊特殊病实行按比例补偿、年度累计封顶的支付方式。

①纳入新农合门诊特殊病补偿范围的疾病（共四类32种）

Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗，再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害；

Ⅱ类（8种）：恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，心脏病并发心功能不全，强直性脊柱炎，重症肌无力；

Ⅲ类（11种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，饮食控制无效糖尿病，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢；

Ⅳ类（9种）：克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。

②确诊

门诊特殊病由二级及以上新农合定点医疗机构确诊。

③补偿比例与额度

门诊特殊病补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%，Ⅰ类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为60000元，其他疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。各县市要制定具体的实施办法，规范开展门诊特殊病统筹补偿，并随着新农合筹资标准的逐年提高，不断增加门诊特殊病种补偿范围，扩大参合农民受益面。

（二）住院费用支付方式改革

1．住院费用总额预付制度。住院费用总额预付是指根据统筹区域内历年基金结余和当年筹资情况，各定点医疗机构近3年住院医疗费用平均水平，医疗费用和当年统筹基金增长幅度，结合各定点医疗机构服务能力、历年新农合基金使用情况等指标综合考虑，合理确定当年各定点医疗机构住院费用总额的一种费用支付方式。预付总额应根据实际情况适时调整，实行“总额包干、限额预付、超支限补”的原则。各新农合经办机构应预留住院统筹基金总额10-20%后，向定点医疗机构预拨住院统筹资金，按月预付，次月结算，年底决算。

2．按病种付费制度

（1）单病种定额付费制度。单病种定额付费是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，按照合理规范的临床路径（参照卫生部临床路径管理汇编），对参合患者的某一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行定额付费的管理模式。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分留作定点医疗机构作为单病种定额付费平衡备用金（中西医治疗费用同标准）。具体实施方案见附件1。

（2）重大疾病限额付费制度。重大疾病限额付费制度是指在确保医疗质量和医疗安全的前提下，对患有重大疾病的参合患者从确诊入院、检查治疗到治愈出院实行最高费用限制，超出限额的费用由定点医疗机构承担的一种付费方式。各地要按照省卫生厅、省民政厅联合下发的甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》（甘卫农卫发〔2012〕365号，以下简称《365号文件》）要求，做好重大疾病保障工作。

（3）按床日付费制度。按床日付费是指对疾病进行分类和分段，并在严格测算基础上，制定各级（类）定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准；病人出院时按照实际发生费用和规定补偿标准与定点医疗机构结算，新农合经办机构根据各类疾病各时间段的支付标准、实际住院天数和规定补偿比例与各级定点医疗机构进行结算的一种付费制度。具体实施方案见附件2。

（4）探索疾病诊断相关组等付费方式改革。有条件的县市和定点医疗机构，尝试开展参照疾病诊断相关组、按绩效付费等付费方式改革试点，积极探索完善现行按病种付费模式，控制医疗机构在诊疗过程中规避按病种付费的行为。

（5）积极推行“先治病、后付费”的支付管理模式。各级定点医疗机构要逐步改革住院押金制度，积极推行“先治病、后付费”模式。参合患者入院时，只需将新农合医疗证（一卡通）原件以及本人身份证（户口簿）复印件交由定点医疗机构保管，定点医疗机构查验患者身份信息正确无误后，即可与患者签署住院费用结算协议。患者入院时免交押金，出院时只支付个人应承担的费用。定点医疗机构要严格执行住院费用“一日清单”制度。

三、规范统筹补偿模式

全州新农合坚持大病统筹为主，采取住院统筹和门诊统筹相结合的全州统一管理模式。按当年筹资总额适当比例分别设立住院统筹基金（含普通住院、正常分娩、单病种定额付费、重特大疾病补偿基金）和门诊统筹基金（含普通门诊和慢性病门诊的补偿基金），分别对住院和门诊医疗费用进行补偿。全面终止家庭账户和各种变相的家庭账户形式的补偿模式。

四、严格基金补偿范围

新农合基金只能用于参合农牧民医疗费用的补偿。对于国家和省上有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助，剩余部分的医疗费用再按新农合报销比例规定给予补偿,但合计补偿金额不得超过住院封顶线和患者实际医疗总费用。政府实施的基本公共卫生服务项目、基本药物制度零差率补偿等所需资金不得从新农合基金中支付。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。各县市必须严格执行省州有关规定的新农合政策措施、管理制度、药品目录、诊疗项目、补偿范围。对使用目录外药品的费用、诊疗费用和超范围补偿、超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。

五、规范基金筹集管理

（一）筹资标准。2013年新型农牧村合作医疗基金筹资标准原则上不低于340元，其中中央、省、州、县市财政承担额度不低于280元，个人承担60元。

（二）筹资方式。坚持政府主导、农牧民自愿参合的原则，以户口薄为依据，以户为单位缴纳参合资金（参合人数不少于户口簿上人员数，但暂未上户的家庭成员可自愿参合，享受新农合待遇）。五保户、低保户、残疾人、二女结扎户、独生子女户、70岁以上老人等群体的个人参合资金，经核实后由民政、残联、计生、老龄委等部门帮扶缴纳。

（三）基金分配。住院和门诊统筹资金比例按当年筹资总额7:3的比例划分，新农合风险基金结余总额已达到当年筹资总额10％的县市，2013年不再继续提取风险基金，达不到当年筹资总额10％的县市继续提取。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。随着新农合实行住院和门诊统筹补偿管理以及门诊和住院就诊人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转化使用，但总基金不得透支。

六、调整统筹补偿方案

（一）调整住院统筹补偿方案。主要包括住院补偿起付线、封顶线、补偿比例等。

1．住院起付线。起付线乡级医疗机构100元，县级医疗机构300元，州级医疗机构500元，省级医疗机构1000元。

2．住院补偿比例。住院补偿比例乡级医疗机构95%，县级医疗机构85%，州级医疗机构75%，省级医疗机构70%。

3．住院补偿封顶线。报销封顶线乡级医疗机构3000元，县级医疗机构20000元，州级医疗机构40000元，省级医疗机构60000元。年累计补偿封顶线为80000元。

4．住院大病保底补偿政策。参合农牧民按规定办理转院手续，在州级（含州级）以上定点医疗机构住院总费用超过1万元，且实际住院补偿比低于50%时，按照住院总费用50%的比例补偿，未按规定办理转院手续的按40%的比例补偿。《365号文件》规定的23种大病范围以外的农牧村重大疾病患者，年累计门诊、住院费用如超过15万元，各县市可根据新农合资金结余情况，在现行新农合补偿政策基础上对超出部分再给予20—40%的二次补偿（补偿方案报州合管办批复后方可执行）。

5．二次住院起付线降低政策。参合人员年底内在同级别医疗机构二次住院的，第二次住院的起付线降为该级别医疗机构起付线的50%。

6．意外伤害住院补偿政策。对参合农牧民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任人的，可纳入新农合补偿范围。

7．新生儿参合补偿政策。在参合费征缴结束后，当年出生的新生儿、婴儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。

8．住院正常分娩补偿政策。住院正常分娩的，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，对补助后剩余费用县级及县以上定额补助650元，乡级定额补助300元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。

9．合作市辖区参合农牧民在甘南州人民医院、甘南州藏医研究院附属藏医院、甘南州妇幼保健院、甘南隆宝缘中西医结合医院、红十字仁爱医院住院治疗，均按县级补偿标准执行。

10、凡在新农合定点医疗机构以外的营利性医疗机构住院的，原则上一律不予补偿。

（二）规范开展普通门诊统筹补偿。普通门诊统筹坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则。普通门诊统筹就诊范围主要在乡镇卫生院和符合条件的村卫生所，城区可确定社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构，引导病人就近就医。普通门诊统筹应实行现场补偿，按比例直补，定期核算，取消家庭账户补偿模式。现存家庭账户中还留有余额的，门诊补偿资金应先从余额中扣减，家庭账户清零后再从门诊统筹资金中补偿。县、乡、村级单次门诊费用补偿比例统一确定为80%，每人每日累计门诊处方费用分别控制在60元、50元、30元以内，当日门诊补偿封顶额分别为50元、40元、25元，参合农牧民每人每年度普通门诊统筹补偿封顶线为150元，以户封顶，年度不结转。

（三）参合农牧民在各级定点医疗机构住院并使用中（藏）药材和中（藏）医药适宜技术的，实行100%全额报销。

（四）残疾人以治疗性康复为目的的运动疗法等9项医疗康复项目按照（甘卫农卫发〔2010〕538号）精神，纳入新农合补偿范围，发生的医疗费用严格按照规定给予补偿。

七、强化监管

（一）强化监督管理措施，确保医疗安全和质量。各县市卫生行政部门、新农合管理经办机构要根据不同的支付方式特点，选拔相应专业的临床医生及医院管理人员组成评价、监督专家组，针对即时结报、用药目录、诊疗目录等重点环节完善评价指标、考核办法及监管措施。

对门诊总额预付，主要考核定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度，进一步完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。

对住院费用的支付，各级新农合经办机构要成立稽查科，加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行入出院标准、单病种临床路径和诊疗规范，并对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。要实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。

（二）加强经办机构能力建设，提高信息化管理水平。各县市卫生行政部门、新农合管理经办机构要按照相关政策积极向同级政府争取，将新农合管理经办机构的工作经费按参合人数每人不少于1元的标准纳入财政预算（参合人数少于5万人的地区工作经费应在此标准上适当提高，具体由各地政府与卫生行政部门协商确定），确保新农合日常管理工作的顺利运转，严禁从合作医疗基金中变相提取。州、县、乡各级定点医疗机构要加强医院内部新农合管理能力建设，设立专门科室，充实经办人员，加强学习培训，强化内部稽查，改进工作作风，切实增强经办机构及经办人员的服务意识、效能意识，提高各级经办机构的管理能力和服务水平。要加大信息化建设投入力度，加快推进“一卡通”工作，对农村重特大疾病实行省内异地结报。省、州、县、乡四级公立医疗机构信息系统要互联互通，实现就诊数据实时传输、转诊审核和监管、即时结报等目标。

（三）加强基金监管，促进基金合理使用。基金结余率过高或过低的县市要认真分析原因，有针对性地调整补偿方案。不应将二次补偿和体检作为常规性补偿模式。如确需进行二次补偿和体检等非正常医疗补偿工作，需报州新农合管理机构审批后方可执行。存在基金超支风险的地区要认真分析原因，加强住院率的控制和医疗费用的监管，必要时要调整统筹补偿方案，保障基金安全。

（四）完善考核机制，确保支付方式改革顺利推进。各县市新农合管理经办机构要将支付方式改革实施情况纳入定点医疗机构目标责任制考核，可结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法，并与基金拨付挂钩。对不严格执行单病种定额付费、临床路径、诊疗规范、相关管理规定及变异率超标的定点医疗机构，采取不予拨付补偿资金，降低预付比例10-20%，或责成限期整改，暂停乃至取消定点医疗机构资格等处理办法；对违反规定的当事人可视情节轻重给予警告或不良执业记录登记并处罚，确保支付方式改革顺利推进。

（五）切实加强定点医疗机构监管。严格实行州、县内定点医疗机构资格准入、监管督查分级管理制度。建立定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚机制和准入、告诫、退出动态合同制管理机制。各级定点医疗机构都要严格执行“医疗费用一日清单制”、“即时结报制”、“目录外用药告知”、“补偿公示制”等制度。乡级定点医疗机构不得使用目录外药物，县市级定点医疗机构住院自费药品使用比例不得高于10%，州级定点医疗机构住院自费药品使用率不得超过15%。各级定点医疗机构都必须做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，有效控制医药费用过快增长。县市合管办要切实加强对定点医疗机构的监管，严格实行次均住院费用及自费药品使用比例超标月扣惩制度，有效监控住院人数和次均住院费用的不合理增长。

本实施方案由甘南州新型农牧村合作医疗管理委员会办公室负责解释。本实施方案自2013年4月1日起执行。

附件：1．甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院单病种定额付费制度实施方案

2．甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革住院按床日付费制度实施方案

附件1

甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革

住院单病种定额付费制度实施方案

一、实施步骤

（一）试点阶段。2013年，各县（市、区）全面执行省上实施方案中确定的50种单病种定额付费制度（附表1—1）。

（二）扩大阶段。2014年，继续扩大病种范围，增加到80—120种。在全省各级定点医疗机构全面推行单病种定额付费制度。

二、费用结算

纳入单病种定额付费制管理的患者出院时，由定点医疗机构实行即时结算，患者只缴纳自付部分费用，定额补偿部分费用由定点医疗机构垫付。县级新农合经办机构依照附表1-1中规定的补偿比（中西医治疗同标准），审核后每月向定点医疗机构拨付其所垫付的补偿费用。单病种患者实际发生的住院费用超出定额标准的，超出部分由定点医疗机构承担，新农合基金不予报销；低于定额标准的，新农合基金按定额拨付，结余部分留作定点医疗机构作为单病种定额付费平衡备用金。

三、注意事项

（一）严格执行规范化管理。各县（市、区）卫生行政部门和新农合管理经办机构要严格督促各定点医疗机构执行单病种诊疗规范，进一步加强单病种的标准化、规范化和精细化管理。杜绝升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用和减少必要的诊疗服务等行为。同一患者在两周之内以同一诊断再次住院，经县级新农合经办机构认定属未执行按病种付费并未达到出院标准而出院者，其再次住院的费用由首诊医院承担。

（二）严格实行首诊负责制。实行首诊医生负责制，严禁拒收、推诿重症患者；严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者费用负担；严禁诱导或强迫患者“未愈出院”，或将重症患者分解住院；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，损害患者利益或增加新农合基金支出。县级新农合经办机构对不严格执行临床路径或诊疗规范及相关管理规定，变异率超标的定点医疗机构，采取不予拨付补偿资金，并责成限期整改，直至暂停或取消定点医疗机构资格等处理；对违反规定的当事人可视情节给予警告或不良执业记录登记并处罚。

（三）严格实行患者知情同意制。凡第一诊断符合单病种付费管理的住院患者，定点医疗机构均须纳入单病种付费管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。若在治疗过程中出现并发症等情况，需要退出单病种付费管理的，定点医疗机构要明确告知患者。定点医疗机构要将单病种定额付费的病种名称、入出院标准、必检项目、临床路径、医疗服务项目收费标准、新农合药品目录及价格和患者获得补偿的情况等信息公开公示，接受社会监督。县级新农合经办机构须将各定点医疗机构单病种付费制和门诊统筹按人头付费制执行情况及相关指标向社会公布，促进医疗信息透明化和医疗行为规范化。

（四）严格执行内部考核机制。建立单病种定额付费考核机制，重点加强对各级定点医疗机构变异率的控制。经考核，县、乡级定点医疗机构单病种患者转诊（率）和年转诊病例（率）较高时，提示该定点医疗机构对单病种付费制度执行不力，不能提供有效服务或能力不足，应限制乃至取消其定点医疗机构资格。

附表：１—1.甘肃省2013年度县乡级医疗机构新农合单病种定额付费标准表

附表1—1

甘肃省2013年度县乡级医疗机构新农合

单病种定额付费标准表

序号疾病名称县级医院（含县妇幼保健院站）乡镇卫生院

限定价格(元)定补标准(元)自付金额(元)限定价格(元)定补标准(元)自付金额(元)

1正常分娩1500每例“降消”项目补助500元，新农合补助650元450800每例“降消”项目补助500元，新农合补助300元免费

2剖宫产20001400600不宜开展

3卵巢良性肿瘤（手术、单侧）350024501050不宜开展

卵巢良性肿瘤（手术、双侧）440030801320不宜开展

4子宫肌瘤

（手术）40002800120020001600400

5单纯性阑尾炎（手术）3000210090013001040260

6胆囊结石（手术、经腹腔镜）480033601440不宜开展

胆囊结石（手术）350024501050

7腹股沟斜疝

(手术、单侧)3000210090013001040260

8睾丸鞘膜积液

（手术）3000210090018501480370

9白内障（单眼手术）30002100900不宜开展

10小儿支气管肺炎(中医或西医）16001120480800640160

11婴幼儿腹泻1200840360600480120

12单纯性甲状腺瘤（手术）350024501050不宜开展

13乳腺纤维瘤（手术）3000210090016001280320

14慢性阻塞性肺疾病360025201080700560140

15慢性萎缩性胃炎21001470630800640160

16疱疹性咽炎16001120480800640160

17上呼吸道感染16001120480700560140

18病毒性心肌炎220015406601000800200

19细菌性痢疾18001260540750600150

20耳源性眩晕23001610690900720180

21鼻窦炎1000700300700560140

22粘连性肠梗阻（手术）380026601140不宜开展

23精索静脉曲张（手术）34002380102013001040260

24前列腺增生（尿潴留，

手术治疗）550038501650不宜开展

前列腺增生（尿潴留，

非手术治疗）220015406601000800200

25功能性子宫出血(手术）400028001200不宜开展

功能性子宫出血（非手术）20001400600900720180

26颅内闭合性损伤42002940126025202016504

27恶性肿瘤化疗45003150135027002160540

28椎动脉型颈椎病2600182078015601248312

29取除骨折内固定装置200014006001200960240

30输尿管结石

（手术）3000210090018001440360

31充血性心肌病3200224096019201536384

32肠系膜淋巴结炎2400168072014401152288

33高血压Ⅲ级2600182078015601248312

34新生儿缺血缺氧性脑病3000210090018001440360

35新生儿高胆红素血症38002660114022801824456

36先兆流产2800196084016801344336

37鼻出血1000700300600480120

38病毒性肝炎38002660114022801824456

39肛瘘（肛周脓肿、手术）200014006001200960240

40脑出血56003920168033602688672

41肝硬化42002940126025202016504

42急性肾小球肾炎36002520108021601728432

43急性肾盂肾炎2200154066013201056264

44过敏性紫癜（含并发症）2700189081016201296324

45带状疱疹15001050450900720180

46骨折（上下肢、手术、不含

材料费）36002520108021601728432

骨折（上下肢、非手术）36002520108021601728432

47新生儿窒息2900203087017401392348

48急性胃肠炎15001050450900720180

49鼻中隔偏曲（手术）36002520108021601728432

50异位妊娠（手术）400028001200不宜开展

备注：中医药、地产中药材（含院内制剂）及其验方处方、中医适宜技术等中医药治疗单病种与西医治疗同价、同标准。

附件2

甘肃省新型农村合作医疗支付方式改革

住院按床日付费制度实施方案

一、基线调查与统计分析

各统筹地区抽调定点医疗机构的医疗、病案管理、统计等部门专家，新农合经办机构管理人员，物价、财政等部门专家组成基线调查工作小组。根据基线调查方案，通过新农合信息系统、各医疗机构的医院管理信息系统（HIS）、归档住院病案资料等，调查统筹区域内各乡级定点医疗机构近2—3年来的参合农民住院疾病诊断、住院床日、各时间段的住院费用、基金支付情况等基础数据。分年度统计各级定点医疗机构不同疾病类型的病例数量、住院总床日，平均住院天数、医疗费用总额，次均费用、日均费用、住院各时间段费用，并计算各相关指标2年或3年均值。

二、疾病分类与分段

疾病分类：根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把住院疾病分为急危重症病人、择期手术病人、儿科病人、非急危重症病人四类。对急危重症实行指标控制，各统筹地区要根据基线调查数据，确定各定点医疗机构急危重症病种占四大类病种的比例上限。不同类型疾病界定见表2—1。

病程分段：

（1）根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术前（待术期，按二天计算）、术中和术后进行分段。

（2）根据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》标准，将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段，根据病人住院期间实际实施护理级别确定相应阶段。

（3）根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将儿科病人按照住院1-2天、3-6天、7-9天和10天以上分为4段。对非急、危、重症病人按照住院1—2天、3—6天、7—9天、10—19天和20天以上分为5段。见附表2—2。

三、医疗机构分类

根据各定点医疗机构运行实际情况，特别是住院病人流向分布，费用和平均住院天数分布，结合医院等级管理和实际服务能力，对统筹区域内所有具备收治住院病人能力的乡级及以上定点医疗机构进行分类。

四、床日费用标准的确定

根据专家病历审核结果，以及基线调查所得各类医疗机构各类疾病各时间段日均费用，提出初步的各类定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准，并将最近数月的各类疾病住院按床日费用标准计算费用和基金支付额，与各定点服务机构住院病例费用和基金支付实际情况进行反复比照后，经与各方面专家和各类定点医疗机构讨论，确定各类定点医疗机构、各类疾病和各时间段的每床日费用标准。各定点医疗机构每床日费用标准不得高于全省同级医疗机构平均水平的1.2倍。

各统筹地区要依据医院等级管理和各类医疗机构的实际服务能力，在2013年3月底前，制定本县各级定点医疗机构的住院床日费用参考标准，所属县（市、区）根据参考标准和当地实际情况在一定范围内调整。

经过一段时间的试运行，检验基金按床日付费金额与定点医疗机构给患者实际补偿金额的差距，对医疗机构普遍出现较大差距的床日费用标准进行适当调整、完善。按床日付费运行稳定后，根据每年的医疗价格指数、新农合人均筹资水平等情况，对床日费用标准进行微调。各统筹地区的住院床日费用参考标准原则上每2年调整一次。

五、费用结算

（一）经办机构与定点医疗机构结算

1．每一住院病人结算总费用。每一住院病人结算总费用=Σ各时间段床日费用标准×各时间段实际住院天数。

2．每一住院病人基金支付标准。每一住院病人基金支付标准=每一住院病人结算总费用×该病人住院实际补偿比。基金支付额大于医院实际垫付额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫付额的，由医院负担。

（二）定点医疗机构与参合农民结算

参合住院患者补偿金额：参合住院患者住院期间发生的符合新农合报销范围的医药费用，按统筹地区制定的当年补偿方案规定的各项补偿政策，计算得出基金补偿额度。出院时实行即时结报（直补），补偿金额由定点医疗机构垫付。

患者自付金额=参合患者实际住院总费用—补偿金额。

六、平均住院日和护理级别控制

（1）严格控制各级定点医疗机构新农合病人的平均住院日和次均住院费用，按年度累计，除精神病、传染病等专科医院外，原则上平均住院日不超过10天。

（2）患者在住院治疗过程中，医护人员要因病施治，不得违反医疗分级护理指导原则，提高护理级别，变相增加医疗费用，套取合作医疗基金。急危重病例占总病例数，三级医院每月不应超过30%，二级医院每月不应超过15%，一级医院每月不应超过5%。特级、一级护理天数占急危重病例住院日应在50%以下。

附表：2—1.疾病分类表

2—2.××县（市、区）定点医疗机构各类疾病住院

床日费用标准

附表2—1

疾病分类表

付费标准分类界定标准

急、危、重症病人参照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）标准，凡在病程中进行了特级护理或一级护理的病人均界定为急危重症病人。特级护理需以下情况之一：

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

（2）重症监护患者

（3）各种复杂或者大手术后的患者；

（4）严重创伤或大面积烧伤患者；

（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需严密监护病情的患者；

（6）实施连续性肾替代治疗（CRRT）并需严密监护生命体征的患者；

（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

一级护理需要具备以下情况之一：

（1）病情趋向稳定的重症患者；

（2）手术或者治疗期间需要严格卧床的患者；

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

择期手术病人住院期间进行了手术的病人，包括外科和妇科手术。（住院费用中有手术费的病人）。

儿科病人年龄12周岁及以下儿科住院病人。

非急、危、重症病人除上述三类外的其他病人

附表2—2

××县（市、区）定点医疗机构

各类疾病住院床日费用标准

医疗机构类别急、危、重症病人

（元/天)非急、危、重症病人

（元/天)择期手术病人

(元/天)儿科病人（元/天)

特级护理一级护理二级护理三级护理1-2天3-6天7-9天10-19天20天以上待术期术中术后1-2天3-6天7-9天10天以上

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