天水市人民政府办公室关于转发进一步加强新型农村合作医疗基金管理使用意见的通知

天水市人民政府办公室关于转发进一步加强新型农村合作医疗基金管理使用意见的通知

天水市人民政府办公室关于转发进一步加强新型农村合作医疗基金管理使用意见的通知

天政办发〔2014〕83号

各县区人民政府，市政府有关部门：

现将市卫生局、市审计局《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理使用意见》转发你们，请认真贯彻执行。

天水市人民政府办公室

2014年5月27日

关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理使用意见

（市卫生局市审计局）

近年来，随着新型农村合作医疗（以下简称新农合）筹资标准和保障水平的稳步提高，新农合基金的规模不断扩大，为进一步加强新农合基金管理，保障基金安全，提高基金使用效率，现提出如下意见：

一、切实加强新农合参合管理

（一）坚持政府主导、农民自愿参合的原则，以农村户籍为依据，以户为单位缴纳参合资金。参合率稳定在97%以上。五保户、一二类低保户、计生“两户”和90岁以上高龄老人等群体的个人参合资金，经核实后分别由民政、计生部门和乡镇政府代缴。各县区要建立新农合与城镇居民医保的信息沟通机制，加强参合（保）人员身份信息比对，避免重复参合（保）现象发生。

（二）各乡镇政府要充分发挥职能，核清核实人口基数，完成新农合个人参合费收缴任务，并将收缴的参合费用及时、足额上交到财政新农合基金专户，不得另设账户存放，杜绝迟缴、缓缴和挪用。

（三）各县区财政、卫生部门要在准确核查参合人数和个人缴费情况的基础上，按照要求及时将财政补助资金申请材料上报市级财政、卫生部门，市县区财政部门应当及时、足额划拨本级财政补助资金，坚决杜绝虚报参合人数、虚报地方补助资金等套取上级补助资金的行为。

二、规范使用新农合基金

（一）新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。风险基金按照不高于3%的比例从当年筹集的

合作医疗基金中提取，风险基金结余总额已达到当年筹资总额10％的，不再继续提取。新农合筹资总额扣除风险基金后，门诊统筹基金划分不低于30％。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余应不超过当年统筹基金的25%。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但原则上总基金不得透支。

（二）新农合补偿政策执行全市统一的实施方案，基金结余较大的县区，要认真分析原因，可通过适度增减门诊特殊疾病补助病种，住院重大疾病病种补偿范围等方式，将统筹基金结余控制在省、市规定的水平以内。

（三）规范使用门诊统筹基金，门诊统筹基金用于支付参合农民政策范围内门诊医疗费用，基金结余不能用于冲抵下一年度农民个人参合缴费，不得向参合农民返还现金，不得年终突击开药，集中下账使用门诊资金，按照规定规范收取一般诊疗费。

（四）做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接，设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“结核病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。

（五）严格执行逐级转诊转院制度。正确引导参合农民到基层医疗卫生机构就诊并优先使用基本药物。因病情需要确需转往县外住院治疗的，必须到县区合管办办理转诊转院审批手续，并认真做好登记记录备查。应转诊而未办理转诊手续，私自到省、市级定点医疗机构住院就诊并符合报销政策规定的，降低报销比例10%给予报销。力争通过新农合补偿政策引导、转诊转院管理等措施使县域内住院率达90%左右。

三、全面加强定点医疗机构监管

（一）进一步强化对定点医疗机构服务行为的监管，严格定点医疗机构准入和退出机制。建立由县区新农合经办机构与定点医疗机构的谈判机制，进一步规范和强化协议管理，将服务范围、出入院标准、临床诊疗规范、支付方式和支付标准、医疗费用控制、目录外用药控制、开展即时结报、就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约责任及处理办法。各级各类定点医疗机构必须落实一日清单制、目录外药品（诊疗项目）使用知情同意、国家基本药物网上采购使用等管理制度，乡村定点医疗机构新农合基金补偿额必须与国家基本药物网上集中采购额直接挂钩，县级以上定点医疗机构（含民营定点医疗机构）国家基本药物使用额必须达到相应级别医疗机构规定比例，做到参合患者明明白白、安安全全看病。

（二）全面开展定点医疗机构的考核评价，不断规范服务行为。将住院率、转诊率、次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内项目药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例、住院实际补偿比、检验检查阳性率等指标纳入重点考核内容并加强监测预警。考核不合格者，可采取警告、通报批评、扣减即时结报垫付款、暂停或取消定点资格等措施。考核结果要定期向社会公布，接受舆论监督。定点医疗机构医务人员和经办人员须认真核对参合就诊人员的合作医疗证（卡）等证件的真实性有效性，核实身份信息，不得为冒名顶替者办理门诊补偿或住院手续。落实知情同意原则，使用目录外药品和诊疗项目须履行告知义务。定点医疗机构及医务人员不得降低入院标准、扩大住院范围。不得在开具处方和报销时将目录外药品（或诊疗项目）篡换成目录内药品（或诊疗项目）列入补偿范围。不得以任何方式组织动员参合农民就医住院，一旦发生，坚决停止或取消新农合定点医疗机构资格。

（三）对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚报门诊或住院人次，挂床住院，乱收费、重复收费、乱检查、过度医疗、伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的，一经发现要严肃查处，情节严重的要暂停或取消医疗机构新农合定点资格直至依法吊销医疗机构执业许可证，对医疗机构主要负责人要追究责任，对违规医务人员可依法吊销执业资格，通报相关违规行为。违规套取新农合基金情节严重的要移送司法机关处理。

（四）市县区新农合管理机构均要组建成立新农合督查评估专家组，专家组由卫生行政、卫生监督、农合管理、财务收费、医疗专家等共同组成，要定期不定期组织专家组对定点医疗机构开展督查评估，县区每年不少于2次，市级每年不少于1次。重点检查定点医疗机构依法执业、规范收费、合理诊疗、合理用药等工作情况，切实规范新农合基金的合理使用，督查评估结果作为定点医疗机构准入的重要参考依据，督查评估中发现的问题要按照规定严肃处理，并将处理情况在一定范围内通报、公示。督查评估中要高度重视基金使用的真实性评估，随机抽取一定数量的病历进行电话（入户）随访，进行医院内部资料一致性、统一性核对，病历记录、药房记录、护理记录、检查检验记录、一日清单患者确认单等必须保持一致，严防伪造病历套取新农合基金的行为。一旦发现伪造病历现象，必须全额追回套取资金，并立即停止或取消医疗机构新农合定点资格。

（五）各级各类新农合定点医疗机构都要设立专门机构，配备专职人员经办管理新农合业务，配合新农合经办机构做好即时结报、参合患者就诊信息核查和统计上报等工作，确保就诊信息核查渠道通畅。定点机构必须向新农合经办机构提供真实信息，协助核实参合病人情况。

四、加快推进支付方式改革

（一）各县区各单位要认真总结支付方式改革试点的成效与经验，加强培训与指导，逐步扩大支付方式改革的范围。要将门诊统筹与门诊总额预付制度相结合，将住院统筹与按病种付费、按床日付费等支付方式改革相结合。通过新农合支付方式的引导和制约机制，推动定点医疗机构加强内部管理，规范服务行为，控制医药费用不合理增长。

（二）市、县、乡三级医疗机构必须按规定要求执行规定病种的单病种定额付费制度，不得规避，串换病种；不得选择性执行单病种定额付费病种，病种变异率不得超过规定比例，认真落实重大疾病保障和门诊特殊疾病相关政策。

（三）全面落实新农合定点医疗机构信息化管理和即时结报工作，全面实现新农合“一卡通”有效使用全覆盖，没有条件或能力开展即时结报的医疗机构不得纳入新农合定点范围，不能通过卫生信息专网登录新农合平台开展门诊、住院服务的医疗卫生机构不得列为定点机构。

五、严格执行新农合基金财务会计管理制度

（一）新农合基金实行收支两条线管理，专款专用，不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出。要加强基金收支预算管理，按年度编制新农合基金预算，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。要严格票据使用管理和资金划拨流程，财政部门和新农合经办机构要及时拨付定点医疗机构的垫付补偿资金，原则上30天为一个拨款周期，保证定点医疗机构资金正常周转。

（二）各金融机构要严格执行社会保险基金优惠利率政策，将新农合财政专户及支出户产生的存款利息要直接计入或定期转入新农合财政专户。财政、卫生部门和新农合经办机构要定期与开户银行对账，保证账账相符、账实相符。

（三）各县区各定点机构要建立健全新农合基金的内部审计和督导检查制度，加强内部监督、检查和指导，推动新农合制度不断完善发展。

（四）各级审计机关要加大新农合基金审计力度，定期不定期开展专项审计，及时发现和通报基金管理使用存在的风险隐患和问题，促进基金安全运行。

六、不断规范新农合经办机构内部监督制约机制

（一）新农合经办机构应当规范设置会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位，并明确职责分工。会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程。

（二）新农合经办机构要进一步规范审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。严格票据审核，必须使用就诊票据原件报销。建立健全基金使用稽查核查制度，定期定量开展核查工作。通过电话询查、入户回访等方式，对参合患者尤其是异地就医或发生大额医疗费用的参合患者进行跟踪核查，并详细记录。各县区随机电话询查、入户回访应达住院、门诊总补偿人次的10%以上，新农合各级定点医疗机构覆盖率达100%，异地就医并发生大额医疗费用者核查率应达90%以上。市级建立抽查制度，结合实际开展抽查工作。经办机构及其工作人员不得擅自变更支付项目、扩大报销范围、降低或提高补偿标准，严禁虚列支出、提取或变相提取管理费。

（三）定期开展培训，加大对管理经办人员的培训力度，提升经办人员知识结构，提高责任心、原则性；加强对定点医疗机构从业人员的医德教育及专业知识和技能培训，将医德教育纳入医疗卫生人员年度考核之中;加强乡、村级业务人员的业务能力及信息化操作水平的培训，强化乡、村卫生服务一体化管理，落实卫生院对所辖村卫生室的管理、指导和监督，开展业务培训，提高业务水平。

（四）进一步充实新农合管理经办队伍，落实人员编制,强化管理经办队伍建设。市财政要将市新农合管理办公室工作经费列入财政预算，保障监督管理等工作必须经费。县区财政要将县区新农合管理经办机构的工作经费“按参合人数每人不少于1元”的标准纳入财政预算，确保新农合经办机构日常监管、指导、培训、网络运行等各项工作的顺利开展。

七、加快推进新农合信息化建设

（一）定点医疗机构信息系统要与全省卫生专网及新农合信息系统实行无缝连接，建立覆盖全市各级新农合定点医疗机构和县、乡新农合经办管理机构的新农合信息管理系统，实现就诊数据实时传输、网上转诊审批、网上实时审核监管、网上实时结报等高效管理目标。

（二）全面推行新农合就医“一卡通”工程，实现参合农民持卡就医报销，简化程序，提高效率，保证新农合病人住院、门诊费用的即时结报，并按规定向新农合信息平台上传参合农民就诊规范化数据信息。

八、严格执行新农合三级定期公示制度

（一）新农合经办机构、定点医疗机构和村委会要在醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏。经办机构公示内容应当包括新农合基本政策、政府补助政策、个人缴费政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额费用补偿情况、监督举报电话等；定点医疗机构公示内容应当包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目目录、就诊转诊流程、个人补偿情况等；各行政村要将本村参合农民获得补偿情况作为村务公开的重要内容之一。

（二）公示内容要及时更新，参合人员补偿情况要每月更新，卫生行政部门要定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。对省外就医者，可实行先公示后补偿。

（三）要进一步完善监督举报制度，设立举报电话、信箱，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和群众的监督作用。

九、严肃查处违法违规行为

（一）各县区各部门要切实加强组织领导，认真落实监管职责，形成条块结合、部门联动、齐抓共管的工作格局。各级卫生、财政部门要主动会同审计、财监等部门，定期或不定期开展联合监督检查，准确掌握新农合运行情况，及时排查和消除基金安全隐患。

(二)各县区各部门要建立健全责任追究制度，依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取、套取新农合基金等违法违规行为的处罚力度，确保基金安全运行，规范合理使用。

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