天水市人民政府办公室关于印发天水市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知

天水市人民政府办公室关于印发天水市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知

天水市人民政府办公室关于印发天水市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知

天政办发〔2012〕52号

各县区人民政府，市政府有关部门：

《天水市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》（以下简称《实施意见》）已经市政府第5次常务会议审议通过，现印发你们,请认真抓好贯彻落实。

二０一二年三月二十日

天水市新型农村合作医疗市级统筹实施意见

根据省、市深化医药卫生体制改革的总体要求和省卫生厅《2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》（甘卫农卫发〔2012〕2号）等文件精神，在新农合筹资标准不断提高的新形势下，为进一步推进我市新农合制度建设，提高新型农村合作医疗统筹层次和管理水平，提高基金抗风险能力和保障水平，特制定本实施意见。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以农村居民人人享有平等的新农合基本医疗保障为目标，逐步提高新农合基金筹资水平、统筹层次、使用效率和农民受益水平。增强基金抗风险能力，消除县区间保障水平的差距，全面推行及时结报制度的落实，确保新农合政策的公平性、实效性、均等化，建立全市统一的农村基本医疗保障体系。不断巩固和发展与全市农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度，让参合农民广泛享受更多的实惠，切实解决农民群众看病难、看病贵问题，努力提高农村居民健康水平，促进经济发展，构建和谐社会。

二、基本原则

（一）坚持政府主导、因地制宜、农民自愿、整户参合、多方筹资的原则；

（二）坚持以收定支、收支平衡、尽力保障、基金安全的原则；

（三）坚持以大病统筹为主和按比例补偿的原则；

（四）坚持政策制度全市统一，基金筹集、使用县区管理的原则；

（五）坚持严格管理、公平公正公开、民主监督、按程序办理的原则。

三、目标任务

（一）统一政策制度

1.各县区严格执行全市统一的新农合补偿政策、报销程序、基金使用管理、定点医疗机构监管等各项政策制度，实现全市新农合政策制度的统一。

2.全市统一实行“住院统筹（含普通住院、正常分娩、单病种付费、重大疾病保障）＋门诊统筹（含普通门诊、特殊病种门诊）”的补偿模式。

3.各县区农民参合率持续稳定在95％以上，新农合政策范围内的住院报销比例不低于75%，实际补偿率达到60%以上。

4.新农合定点医疗机构全面实行即时结算结报（垫付）制度。参合农民在市、县区、乡镇三级定点医疗机构住院和在乡镇、村级定点医疗机构门诊诊疗（门诊统筹范围内）实行现场直补，逐步实现在省级定点医疗机构住院异地即时结报。

（二）统一筹资标准

1.按照政府主导、农民自愿、整户参合的原则，建立稳定可靠、合理增长的新农合筹资机制。2012年，全市新农合筹资标准人均290元。其中中央、省、市、县区四级财政承担240元（分别为156元、74元、4元、6元），农民个人缴纳参合资金50元。市、县区财政的配套资金应在当年4月底前全部划入县区新农合基金专户。

2.农村五保户、低保户（一、二类人员）、贫困残疾人、计生“两户”等特殊困难群众和90岁以上高龄老人，个人参合费经核实后分别由民政、计生等部门和乡镇政府代缴。

（三）统一基金管理

1.新农合基金采取县区筹集、使用、管理的模式，实行专户存储、专户管理，专款专用。加强基金预算和决算管理，建立基金风险备用金制度。

2.新农合统筹基金当年结余率应不超过当年筹资总额的15%（含当年提取的风险基金），累计结余率应不超过当年筹资总额的25％（含提取的风险基金）。当年提取风险基金占当年筹资总额的比例不高于3%，累计风险基金已达到当年筹资总额10%的，不再继续提取。风险基金统一上缴市财政新农合风险基金专户，主要用于弥补新农合基金非正常超支的应急处理。

3.新农合统筹基金用于补偿参合农民住院和门诊医药费用，采取住院统筹和门诊统筹相结合模式，按适当比例分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分。住院统筹基金主要用于普通住院、正常分娩、单病种付费、重大疾病的补偿；门诊统筹基金主要用于普通门诊和特殊病种门诊的补偿。新农合筹资总额扣除风险基金后，门诊统筹基金的划分应不低于30%。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互划转使用，但总基金不得透支。

4.定点医疗机构为农民垫付的门诊医药费、住院医药费由各县区合管办每月向定点医疗机构核拨一次，每月25日前结算核拨上月发生的门诊医药费、住院医药费。在市外定点医疗机构住院费用由参合农民先行垫付，回当地乡镇合管办或县区合管办报销，有条件的可实行即时结报。

5.新农合住院统筹补偿政策必须全市统一，基金结余较大或存在透支风险的县区，可通过适度增减门诊特殊疾病补助病种、住院重大疾病病种补偿范围等方式，将统筹基金使用控制在省、市规定的水平。

6.年底基金结余仍较多的县区，可按照《卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发〔2008〕65号）规定，开展重大疾病二次补偿。但不应将二次补偿作为常规性补偿模式，如确需进行二次补偿，需报市新农合管理办公室审批后方可执行。

（四）统一补偿范围

1.各县区、各定点单位必须严格执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2011版）》、《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2011版）》，严格报销审核。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反基本药物政策规定，药品超过统一限价标准等而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。

2.参合农民享受艾滋病防治、农村孕产妇住院分娩、结核病防治等重大公共卫生服务项目的，先执行国家专项补助政策，剩余部分的医药费用按新农合规定给予补偿,但合计补偿金额不得超过住院补偿封顶线和实际医药总费用。

3.新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共服务项目、基本药物制度零差率补偿、计划生育等不纳入新农合补偿范围。

4.按照卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、中国残联《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号），将9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围。

5.参合农民不能同时享受两种以上（含两种）政府举办的医疗保障补偿。

（五）统一补偿政策

1.实行分级补偿。按照“小病到乡村，大病到县级、重病到市级、疑难杂症到省级”的指导原则，对患者医药费用报销实行分级补偿。

2.统一补偿标准。全市统一新农合住院报销起付线、封顶线、住院补偿比例、门诊补偿比例等标准。

（1）住院起付线。乡镇、县区、市、省四级医疗机构住院报销起付线分别为100元、300元、800元和3000元；

（2）住院补偿比例。乡镇、县区、市、省四级医疗机构住院补偿比例分别为85%、75%、65%和60%；

（3）住院补偿封顶线。乡镇、县区、市、省四级医疗机构单次住院补偿封顶线分别为3000元、15000元、30000元和40000元。一年内多次住院的参合农民年度累计补偿金额统一提高到80000元。

（4）门诊统筹补偿标准。全市规范实行新农合门诊统筹，原则上门诊统筹基金支付范围仅限于乡镇、村两级定点医疗卫生机构，城区可确定符合条件的社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构，引导病人就近就医。普通门诊统筹实行现场按比例直补，定期核算。乡、村级单次门诊费用补偿比例分别统一确定为85%和90%，每人当日累计门诊处方费用分别控制在50元和20元以内，当日门诊补偿封顶额分别统一确定为45元和18元。参合农民每人年度普通门诊统筹补偿封顶线为100元，可按户人口数核定使用。

（5）基本药物使用。各县区、各定点医疗机构要优先使用513种国家基本药物和省级增补药物，国家基本药物及省级增补药物在各级定点医疗机构住院报销比例基础上提高10%。

（6）支付方式改革。2012年，全市统一稳步推行以按病种定额付费、限额付费和门诊总额预付等为主要内容的支付方式改革。

3.住院大病保底补偿。参合农民在市级（含市级）以上定点医疗机构住院总费用超过1万元，且实际补偿比低于50%的，按照住院总费用50%的比例补偿，确保参合农民的切身利益。

4.门诊特殊病种补偿。随着筹资标准的逐年增加，不断扩大门诊特殊病种补偿范围，提高参合群众受益面。

（1）纳入新农合门诊补偿范围的门诊特殊病种（30种）。

Ⅰ类：尿毒症透析治疗，再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害。

Ⅱ类：恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全。

Ⅲ类：高血压病（Ⅱ级及以上），饮食控制无效糖尿病，心脏病并发心功能不全，脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，失代偿期肝硬化，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，重症肌无力，耐药性结核病、艾滋病病人。

Ⅳ类：克山病，大骨节病，布鲁氏菌病，黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾，癫痫。

（2）补偿比例与额度。门诊特殊病补偿不设起付线，可补偿费用的报销比例为70%，Ⅰ类每人年度累计补偿封顶线为20000元；Ⅱ类每人年度累计补偿封顶线为10000元；Ⅲ类每人年度累计补偿封顶线为3000元；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元。门诊特殊病可以随时结报，也可以半年累计结报一次。

特殊病可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗费用。各县区要结合实际，制定具体的新农合门诊特殊病费用补偿与管理实施办法，明确特殊病补偿的种类、确认标准、费用报销范围、补偿程序及报销结算办法等，报市新农合管理办公室备案，向社会公开公示并执行。可根据当地慢性疾病谱，结合新农合基金承受能力，适当增加新农合保障范围的特殊病病种。

5.“部分报销费用”项目补偿标准。《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（2011版）》中规定“部分报销费用”的诊疗项目共两类7个分项，住院期间使用的特殊检查（治疗）费、材料费个人自付20%，其余80%计入可补偿费用。

6.意外伤害住院补偿。对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任的，纳入新农合补偿范围。外伤患者可不实行即时结报，县区新农合经办机构要通过深入到患者就治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地、打工地进行调查核实等途径，调查清楚外伤原因，排除责任外伤。对有他方责任的各种意外伤害，新农合基金一律不予补偿。各县区要按照省、市要求，积极引进商业保险机制，落实意外伤害医疗补偿政策，充分体现补偿的公正、公平、透明和便捷。

7.特殊人群补偿。低保户、五保户、贫困残疾人、计生“两户”等特殊困难群体，取消住院起付线，报销比例在原有基础上提高20%，但合计补偿金额不得超过住院补偿封顶线和实际医药总费用。对有关防止新生儿出生缺陷的检查项目、新生儿苯丙酮尿症筛查、新生儿甲状腺功能低下筛查、新生儿听力筛查按现行收费标准实行全额报销。

8.开展重大疾病保障试点。统一开展农村0-14周岁儿童先心病和白血病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病（即尿毒症）、重症精神病、耐多药肺结核、先天性耳聋等重大疾病救治试点工作，8种重大疾病补偿根据《天水市农村重大疾病按病种付费实施方案》（先天性耳聋定额补偿由5万元提高至8万元）要求，按照定额住院费用的70%予以定额补偿，并按民政部门有关规定申请医疗救助。新农合基金对重大疾病患者的定额补偿，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。农村重大疾病定点救治医院与相应的新农合管理机构签订救治服务合同，必须按照医药费用定额标准，入院只收取参合农民自付部分，出院时按新农合基金支付定额标准即时结算，现场直报，确保参合农民利益。在省、市级定点医疗机构异地结报暂未全覆盖的情况下，大病患者可将住院费用原始票据清单等资料带回所在地新农合经办机构进行审核报销。逐步将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂12种重大疾病列入试点范围。

9.中医药报销优惠政策。对定点医疗机构使用《国家基本药物目录》（2009年版）、《甘肃省增补国家基本药物目录》中的中成药、中药饮片以及国家中医药管理局确定以治疗为目的的基层实用中医药适宜技术，符合条件的院内中药制剂、使用地产中药材为参合农民诊治疾病所产生的费用，分别在门诊和住院统筹资金中给予全额报销。新农合对县级以上医疗机构的中医药服务报销比例提高20%，起付线降低30%。严格落实乡镇卫生院中医药“三三制”。

10.一般诊疗费收费及补偿标准。实行药品零差率销售的村卫生室一般诊疗费标准为：中医3元/人次•疗程（每疗程3天），西医2元/人次•疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）；乡镇卫生院一般诊疗费标准为：中医5元/人次•疗程，西医4元/人次•疗程。村卫生室一般诊疗费，中医诊疗新农合全额报销；西医诊疗新农合补偿1元，个人自付1元。乡镇卫生院一般诊疗费，中医诊疗新农合补偿4元，个人自付1元；西医诊疗新农合补偿2元，个人自付2元。

11.农村孕产妇住院分娩和新生儿患病补偿。参合孕产妇在市内定点医院住院分娩，应先行享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”，新农合对补助后剩余费用，县级及县以上定额补助400元，乡级定额补助200元。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。依据医院手术等级管理规定和全省医院分级管理规范，乡镇卫生院一律不准开展剖宫产手术。当年出生的新生儿患病可随母亲享受新农合相关政策待遇，次年按规定缴费参合。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前交纳参合资金。

（六）统一服务监管

1.加强定点医疗机构监管。完善定点医疗机构管理办法，实行定点医疗机构资格准入、监管督查分级管理制度，市、县区卫生局、合管办分别负责对市级和县区定点医疗机构的监管。全面建立并严格实行定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚机制和准入、告诫、退出动态合同制管理机制。各级定点医疗机构要严格执行“医疗费用一日清单制”、“即时结报制”、“目录外用药告知”等制度。严格控制自费药品使用比例，乡、村两级定点医疗机构不得使用目录外药品；县级定点医疗机构住院自费药品使用比例不得高于5%；市级不得高于15%。各级定点医疗机构必须做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，优先使用国家基本药物、省级增补药物和《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（2011版）》药物，有效控制医药费用增长。县区卫生局、合管办要切实加强对定点医疗机构的监管，严格实行次均住院费用及自费药品使用比例超标月扣惩制度，有效监控住院人数和次均住院费用的不合理增长。

2.严格规范执行逐级转诊转院程序。因病情确需转往县区外住院治疗的，必须到县区合管办办理转诊审批手续（在外地务工住院可电话或传真告之），急诊病人可先转诊，但必须在3个工作日内补办转诊手续。应转诊而未办理转诊手续，私自到省、市级定点医疗机构住院就诊并符合报销政策规定的，降低报销比例10%给予报销。到非定点医疗机构就诊的，按同级报销比例降低20%报销。参合农民一年内连续两次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县区合管办审核备案，严禁分解住院。

3.认真落实即时结报制度。各级新农合定点医疗机构必须严格落实即时结报制度，参合农民在基金统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，在医院直报窗口现场直接补偿。按照省卫生厅《关于实施新型农村合作医疗省内异地即时结算指导意见》（甘卫农卫发〔2011〕462号）精神，逐步实现市级和省级定点医疗机构即时结报，有效简化报销手续，方便参合农民就医和报销。开展新农合和医疗救助“一站式”服务试点，实现新农合与民政医疗救助等制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接，让参合农民通过一站式服务享受新农合、大病医疗救助、扶贫济困病床和残疾人救助等四项优惠政策，切实使群众得到更方便、更快捷的服务。

4.加强经办机构能力建设。各县区根据工作实际需求，增加新农合经办管理机构编制、人员，保证充足的监管力量。定期组织卫生、审计、财政等部门开展新农合运行、管理的监督检查，确保新农合基金和运行安全。市财政要将市新农合管理办公室工作经费列入财政预算，保障监督管理等工作必须经费。县区财政要将县区新农合管理经办机构的工作经费“按参合人数每人不少于1元”的标准纳入财政预算，确保新农合经办机构日常监管、指导、培训、网络运行等各项工作的顺利开展。各级新农合经办机构要加强能力建设，加强经办人员学习培训，强化内部稽查和日常监管，严格审核审批，进一步增强经办机构及经办人员的服务意识、效能意识，提高监督管理能力和服务水平。

（七）统一信息管理

以省级新农合信息网络平台为依托，建立覆盖全市新农合各级定点医疗机构和市、县区、乡镇经办机构的新农合信息管理系统，实现就诊数据实时传输、网上转诊审批、网上实时审核监管、网上实时结报等高效管理目标。结合门诊统筹和村卫生室信息化建设，新农合信息网络管理系统覆盖所有村级定点门诊，推进村卫生室的即时结报工作，实现“一卡通”全覆盖，逐步达到农民持卡在省、市、县区、乡镇、村5级医疗机构就医及时结算的目标。全市所有定点医疗机构都要实现HIS系统与新农合网络系统的对接，简化程序，提高效率，确保即时结报制度全面落实。

（八）统一考核标准

各县区、各定点医疗单位要认真抓好参合率、基金管理使用、门诊统筹开展、住院率、次均住院费用控制、实际住院补偿比等关键业务控制指标任务的落实，并研究制定贯彻落实的具体措施或办法，将考核指标层层分解到各有关单位和责任人，确保各项目标任务落到实处。

四、保障措施

（一）加强组织领导。新农合制度是党中央、国务院为解决农民群众看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、保障和改善民生、构建和谐社会的重大举措。推行新农合市级统筹，不断提高统筹层次和保障水平，对于持续巩固完善新农合制度建设成效，着力解决农民群众看病难、看病贵问题具有重要意义。各县区要站在落实以人为本思想和执政为民理念的高度，认真贯彻落实新农合市级统筹实施意见，进一步增强政策执行力，提高认识，加强领导，精心实施，狠抓落实，切实把这项惠及全市广大农民群众的民心工程、德政工程，抓紧、抓实、抓细，抓出成效。

（二）靠实工作责任。各县区要按照《实施意见》精神，抓紧调整完善补偿方案，靠实工作责任，细化落实措施。县区政府领导要亲自抓，县卫生局、合管办领导要合力抓，加强宣传，进一步提高群众政策知晓率。各县区要将调整后的正式方案上报市卫生局、市新农合管理办公室备案，确保2012年3月起执行新的统筹补偿方案，实现市级统筹，落实市内所有定点医疗卫生机构的即时结报。

（三）加强督导考核。各县区政府、卫生、财政、民政、发改、审计等有关部门将新农合工作纳入重点工作年度目标考核体系，实行新农合相关工作重点指标月通报、季评比、半年考核、全年综合考评制度，并及时通报考评结果。对重要指标完成情况实行跟踪督查、追踪问效，确保新农合市级统筹各项工作任务得到全面落实。

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