汕尾市人民政府办公室关于印发汕尾市2010年新型农村合作医疗工作方案的通知

汕尾市人民政府办公室关于印发汕尾市2010年新型农村合作医疗工作方案的通知

关于印发汕尾市2010年新型农村合作医疗工作方案的通知

汕府办函〔2009〕210号

各县（市、区）人民政府、市府直属有关单位：

市卫生局关于《汕尾市2010年新型农村合作医疗工作方案》业经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市卫生局反映。

汕尾市人民政府办公室

二00九年十月十四日

汕尾市2010年新型农村合作医疗工作方案

新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是党中央、国务院，省委、省政府为解决农村居民看病就医问题而建立的一项医疗保障制度，是落实科学发展观、构建和谐社会的重大举措，是深化医疗体制改革的重要内容。为贯彻、落实国家和省关于深化医疗卫生体制改革的意见和实施方案，根据卫生部等五部门和省卫生厅等五部门关于巩固、发展和完善新农合工作的意见，结合我市实际，特制订本方案。

一、指导思想

全面贯彻落实省委十届三次全会及市委第五次党代会精神，以新一轮思想大解放推动新一轮大发展，以科学发展观统揽全局，以解决农民看病难、看病贵问题为重点，全面推进我市新农合工作，提高农民身体健康水平，维护社会稳定和经济快速发展，为全面构建和谐社会服务。

二、工作目标和任务

根据省的要求：2010年参合覆盖率应达98％以上，实际住院补偿水平不低于总费用的50%。根据我市实际，确定各县（市、区）2010年参合覆盖率一定要达到农业人口的99.5％以上，争取达到100%。各县（市、区）人口数应以县（市、区）统计局确认为准。具体是：

（一）提高筹资标准

2010年我市新农合筹资标准为150元。其中：各级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年120元（中央、省财政84元、市县财政36元），农民个人缴费30元。各县（市、区）财政扶持资金在5月20日前划入新农合“财政专户”，市财政视各县（市、区）划入情况将市财政扶持资金于5月底前下拨各县（市、区）财政局新农合“财政专户”。

（二）住院与县外住院补偿程序

1.住院制度

（1）2010年必须在市、县、镇定点医疗机构全面实行住院即时补偿制度。

（2）参合农民患病住院原则上在镇、县两级定点医疗机构办理即时补偿手续住院；因病情需要到县外其它定点医疗机构住院的，必须凭县级定点医疗机构转院证明到县农合办办理同意转院手续；因外出务工、探亲等原因在县外住院的，必须委托家属或亲友在2个工作日内到镇农合办办理住院告知手续；未按上述要求办理报告制度和同意转院手续的，费用补偿相应减少5%。危急病患者来不及办理上述手续住院者，可在入院后2个工作日内补办有关手续。

（3）外出务工、探亲人员因病情需要在县外住院的，应到当地新农合定点医疗机构住院，省级应到省卫生厅确定的28家新农合定点医疗机构住院。珠三角地区可参照社保定点医疗机构执行。到非定点医疗机构住院的，不予受理费用补偿申请。

2.县外住院补偿程序

（1）参合农民住院治疗出院后，将所需材料（疾病诊断证明、出院小结、转院介绍信、费用发票、费用清单、身份证或户口簿原件、合作医疗证原件）交户口所在地镇农合办收集整理（杜绝商业发票纳入补偿范围），如材料或单据不齐的，镇农合办不予受理。

（2）镇农合办5天内将收集整理的补偿审批表及各原始票据经初审后上报到县农合办（身份证或户口簿、合医证审验后归还患者，初审者应在复印件后面盖上与原件相符字样，并签全名以示负责）。

（3）县农合办收到补偿材料及单据后，5个工作日内完成复查审核工作，并在所有单据上盖上核销章和签上复查审核者全名后将单据和材料归还镇农合办保存管理。

（4）镇农合办负责通知患者到镇农合办办理补偿、领款手续。

（三）住院补偿标准与门诊补偿

1.住院补偿起付线、补偿比例及封顶线。各县（市、区）必须按省的要求，统一执行市2010年度补偿标准，以适应全省的B/S管理系统软件，否则将会影响管理系统软件的使用。

（1）在本县镇级定点医疗机构住院，医疗费用扣除起付线300元后其余可补偿70%；未办理告知手续的补偿65%。

（2）在本县县级定点医疗机构住院，医疗费用扣除起付线400元后其余可报销60%；未办理告知手续的补偿55%。

（3）在县外市内定点医疗机构住院，医疗费用扣除起付线500元后其余可报销50%；未办理转院手续的补偿45%。

（4）在汕尾市外定点医疗机构住院，医疗费用扣除起付线600元后其余可报销40%；未办理转院手续的补偿35%。

（5）起付线按住院补偿次数扣除。

（6）在本市级、县级、镇级定点医疗机构住院，须提供有关合作医疗凭证（合作医疗证、身份证或户口簿），给予免收挂号费，检查费优惠10%。

（7）医药费用补偿封顶线。根据省的要求，2010年参合农民医药费用补偿封顶线60000元（含特殊病种门诊补偿封顶线10000元）。

2.门诊补偿

（1）普通门诊补偿。各县(市、区)可视其资金状况设定10-30元，以家庭为单位，实行新的门诊补偿制度或门诊定额补偿制度。参合农民在经审批合格的村卫生站、镇级定点医疗机构看病，村卫生站、镇级定点医疗机构对参合农民门诊看病、各项检查应给予优惠。具体管理办法由各县（市、区）人民政府研究制订。

（2）特殊病种大额门诊补偿。将部分慢性病、地方病、精神病等特殊病种的大额门诊费用纳入补偿范围。特殊病种大额门诊确定为10种（①肝硬化失代偿期；②癌症（放化疗）；③慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；④再生障碍性贫血；⑤系统性红斑狼疮；⑥规定项目组织器官移植后门诊抗排异治疗；⑦精神障碍性病症；⑧糖尿病综合症；⑨地中海贫血；⑩肺结核病（请按病性有关规定归口各县慢病站管理、诊治方可办理补偿）。上述病种以县级以上医院鉴定为准，并出具鉴定单位的诊断证明、检查检验报告和以往或现病史病历证明。

补偿起付线：特殊病种门诊费用年内累计达1000元；精神病、肺结核门诊费用年内累计达300元。

补偿比例：特殊病种门诊费用起付线以上费用按符合补偿范围费用的30%补偿；精神病、肺结核按40%补偿。

补偿封顶线：年累计补偿封顶线为10000元。

在扣除自费项目和起付线后，补偿额低于200元的，按200元支付。

白内障手术，住院正常分娩、剖宫产（按计生规定，需提供计生部门的有关证明）费用纳入新农合定额补偿范围,白内障补偿限额每只不超过2500元(不足2500元的按单据实际金额补偿)，住院正常分娩每例400元，剖宫产每例1000元。引产、流产不纳入补偿范围。

精神病患者住院治疗费用补偿计算最高限额每月2000元（不足2000元的按实际计算），超过部分由医院或患者负责。

3.不予补偿的项目

（1）伙食、陪床、超标准床位费和观察室、疗养的费用；

（2）补偿手续不全者；

（3）参与卖淫、嫖娼等染上性病者；

（4）交通事故、医疗事故、意外人身伤害、工伤事故依法由第三者或有关单位负责的（自然灾害除外）；

（5）因犯罪，打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残，蓄意违章、违反法律、法规规定的其他情形等所发生的医药费用；

（6）计划生育手术（按计划生育条例办理）；

（7）各类生活项目开支（转院交通费、急救车费、空调费，损坏公物赔偿及陪人费）；

（8）采用欺诈手段、冒名顶替的，取消当年全家新农合保障资格，不退回当年已交的保障金。

不予报销的项目必须严格控制，尤其对外伤病人应严格区分责任，防止交通事故、纠纷打斗属于对方责任，应由对方负责的费用纳入新农合补偿，加大新农合基金支出。

三、保障机制

（一）加强组织领导机制

各县（市、区）政府必须切实加强领导，认真贯彻实施我市《2010年新型农村合作医疗工作方案》。各地重新制订的新农合工作方案和有关《章程》，必须按省的要求全市保持统一。

（二）做好宣传发动工作

新农合运行时间从每年1月1日至12月31日止，第四季度为下一年度新农合宣传发动期。各县（市、区）应在2009年9月底前完成好宣传发动的工作部署。10月至11月为集中宣传发动，向农户收款、登记造册阶段。12月为资金整理入户、统计上报、录入电脑阶段。各镇（场、街道、办事处）收缴农户的资金于12月上旬全部划入县（市、区）经办机构新农合“收入户”，经办机构资金收齐后于12月20日前划入财政局“财政专户”。12月中旬以后组织核实上报参合人数。各县（市、区）实际参合人数，以参合花名册、资金划入专户和电脑录入名单三统一为准。城镇户籍居民、灵活就业人员等非农业户籍人口归城镇居民基本医疗保险。

（三）完善救助保障机制

县（市、区）在统筹新农合基金外，设立新农合救助基金，用于对五保、低保、特困农民重大疾病医疗费的救助；并防范突发情况和调节新农合基金运作风险。

1.农村五保户、低保户参加新农合，可全额享受政府的资助，由镇、场逐一核实，报县民政部门确定名单后，由县财政从低保专户中划拨给新农合保障基金“财政专户”。

2.参加新农合的农民符合下列条件之一者，可申请重大疾病医疗救助：

（1）五保户、低保户家庭成员患重大疾病住院，住院费用超过20000元，在享受新农合补偿后仍无能力支付医疗费用的；

（2）非五保户、低保户家庭成员患重大疾病住院，在享受新农合补偿后仍无能力支付医疗费用，且住院费用超过30000元的；

（3）不符合上述条件，但情况特别典型的。

3.符合申请救助规定的对象获得审批的，起付额为300元，最高限额不得超过3000元。经办机构应根据患病程度和家庭实际困难程度适当给予救助，避免救助支付的随意性，严格把关，每季度审批一次。根据省民政厅、财政厅、卫生厅、劳动和社会保障厅《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见的通知》（粤民保〔2009〕10号）文件的精神，低保家庭成员、五保户和其他经济困难家庭成员在新农合补偿和救济后仍有较大困难的，可向民政部门申请医疗救助。五保户可申请全额救助。

（四）建立基金管理机制

新农合基金实行县级统筹，以县为单位专户存储，实行“收支两条线”管理，封闭运行，专款专用。当年统筹基金结余原则上不超过15%，累计结余不超过年度筹资的25%（含风险基金10%）。未提取风险基金的县（市、区）应在年底前计提。节余的资金，转入下年度使用，任何地方、部门、单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。各县（市、区）必须建立严格的管理机制，确保基金安全。认真落实和执行省财政厅、卫生厅下发的新农合基金财务管理制度和会计制度，从基金筹集、拨付、存储、使用等各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，加强对基金运行情况的分析、监控，保证基金安全运行。有效查处虚报、挪用、截留、套取、贪污新农合资金以及造假凭证、做假帐等行为。市新农合主管部门每年对县级基金使用情况进行一次检查。县级新农合基金每年由审计部门审计一次。

（五）落实政务公开机制

各县（市、区）必须制订完善政务公开制度。县农合办每年向县级人大最少报告一次新农合工作的运作情况。要求各县（市、区）、镇、村将新农合补偿情况每月公布一次，医疗救助每季度公布一次，公布地点为县级定点医疗机构、镇政府、镇卫生院、村委会和村卫生站。各县（市、区）每月必须在县公众网或卫生网上公布参合受惠农民的姓名、住址、补偿金额、时间和救助情况。公布新农合政策、补偿方案和补偿信息，接受社会监督。完善群众举报、投诉、咨询等农民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

（六）强化定点医疗机构监督

1.加强管理。要采取多种综合措施规范医疗服务行为。各级卫生部门必须按照广东省卫生厅《关于新型农村合作医疗定点医疗机构管理的试行办法》（粤卫〔2009〕3号），加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，建立有效的费用控制机制、建立定点医疗机构准入和退出机制，定期检查和评估，实行动态管理。并与定点医疗机构签订即时补偿服务协议，定期进行有效的检查督导。

2.全面实行信息化管理。加快推进新农合信息化建设，实现新农合经办机构与定点医疗机构的联网，实行县级网上审核，省级网上监测运行，全国网上信息汇总分析。逐步建立新农合监测网络，开展新农合运行的监测评估工作，改进监管手段，创新监管方法，降低管理成本，建立监管的长效机制，提高监管的水平和效率。定点医疗机构2009年10月底前要实现电脑收费管理，以便2010年全省新农合B/S系统联网，实行网上补偿，加强监管。未实行电脑收费管理的2010年将取消其定点医疗机构的资格。

3.严格执行有关规定。定点医疗机构基本用药目录和诊疗项目参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2004年版）和《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》规定的范围执行，自费药品、项目（纯自费）使用前须征得病人或其家属同意并签名方可使用，自费比例镇级定点医疗机构不得超过16％，县级以上定点医疗机构不得超过20％，超出部分由定点医疗机构承担，在即时补偿结算时扣除。定点医疗机构必须执行汕尾市物价局、汕尾市卫生局共同制订的《医疗服务价格标准》（汕价〔2009〕33号），努力降低医疗成本，及时纠正滥检查、滥用药、滥收费等不正当医疗行为。按国家、省的有关规定，已确定的省、市、县新农合定点医疗机构，公立与民营享受同级同等待遇。

4.积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出。可逐步推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入出院标准；积极探索年度人次平均费用定额支付方式，根据前2年平均费用，合理确定定点医疗机构次均费用定额，参合人员住院按定额费用支付。

5.发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用。推行医药费用查询制、平均住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施，建立医药费用监测和信息发布制度。各级定点医疗机构也要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范制度和自律机制，加强绩效考核。

6.加强检查监督，随时纠正和处理违规违法事件，堵塞各种漏洞。必要时可采取问责制。对定点医疗机构领导、医生及新农合管理人员，凡违规较为严重且经教育不思改过的，可采取通报批评、调换岗位、降职、降薪处分。

（七）健全管理经办体系，提高经办服务能力

1.加强县、镇级新农合经办机构建设

随着新农合工作的深入开展，加强经办机构的能力建设成为当务之急。健全新农合管理机构，根据省编委《关于进一步加强新型农村医疗经办机构建设的指导意见》（粤机编〔2009〕6号），增加编制，充实专业骨干，加强管理力度，切实承担起管理工作的责任。县级经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职财会人员，建立内部稽核制度，会计和出纳不得由一人兼任。镇（场、街道、办事处）应按文件要求配备1名在编专职专业人员，并保持新农合管理队伍的相对稳定，加强培训，提高其政治素质和业务水平，更好地为广大农民群众提供高效、优质的服务。

2.落实宣传、培训、工作经费

根据省的要求，各县（市、区）财政应按当年参合人数每人1元以上标准安排新农合工作经费，并列入当年财政年度预算。市农合办每年所需的培训、督查、指导等费用根据实际需要由市财政核拨。

新农合制度的巩固、发展和完善关系到广大农民的切身利益，是一项重大的民生工程。要继续坚持和完善政府领导、卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与的管理运行机制。各级卫生、财政、农业、民政等相关部门要在各级政府的领导下，加强协调，密切配合，各负其责。卫生部门要充分发挥主管部门的作用，做好政策拟订、组织实施和综合管理工作；财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金和新农合基金的监管；农业部门要做好宣传推广工作，协助筹集资金，监督基金使用；民政部门要做好农村医疗救助工作，加强与新农合制度的衔接，帮助贫困农民解决特殊困难。各部门要根据各自职责，积极支持，共同促进新农合制度不断巩固完善，持续发展。

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