毕节市人民政府关于进一步加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理的通知

毕节市人民政府关于进一步加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理的通知

毕节市人民政府关于进一步加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理的通知

毕府通〔2015〕7号

各县（区）人民政府（管委会），市政府各部门、各直属机构：

为确保城乡居民基本医疗保险基金安全运行，着力解决城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）工作存在的问题，最大限度地使参保人员受益，现将有关事宜通知如下。

一、明确总体要求

进一步加强城乡居民医保基金管理，健全保险制度，完善监督措施，细化管理责任，规避基金风险，强化医疗服务，坚决打击违规违纪行为，提高基金安全使用效率，使参保患者的受益率最大化，保证城乡居民医保的可持续发展。

二、完善监管措施

（一）加强经办机构的管理。各级各有关部门要切实履行职责，加强对经办机构的行政管理，进一步明确经办机构的地位和职能。各级经办机构要自觉接受同级卫生计生部门的管理，重大事项要经领导班子集体讨论并报卫生计生部门研究后决定。要加强对经办人员的日常管理，严禁吃、拿、卡、要，严禁收受定点医疗机构好处，确保公平、公正、公开地对定点医疗机构实行监管，并对重点岗位人员定期轮岗换岗。要经常组织经办人员开展警示教育，着力预防职务犯罪。要加强信息安全管理，严禁未经审批违规更改城乡居民医保参保人员信息、药品目录、诊疗目录管理等信息，因违规变更信息导致城乡居民医保基金损失的，严格追究相关人员责任。

（二）加强定点医疗机构的监管

1.加强现场监管。在网上审核、报账资料审核的基础上，重点加强现场督查和回访督查，严肃查处制假报销行为。加快推行“一站式”服务，落实第三方“驻院代表”制，变事后监管为事中监管。对查出的问题严格按照《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》和《毕节市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法（试行）》及与定点医疗机构签订的协议条款处理，决不姑息手软，情节严重的要及时移交司法部门处理。

2.加强财务管理。各级定点医疗机构要按照《会计法》、原卫生部和财政部制定的《医院会计制度》、《医院财务制度》、《基层医疗卫生机构会计制度》、《基层医疗卫生机构财务制度》的相关规定，建立健全医院财务管理制度。对未建立医院财务管理制度且未按相关会计制度建立健全会计账目的医疗机构，不能纳入定点范围。对已纳入定点范围但尚未建立完整会计账目的要停业整顿，直至建立完善并经验收合格后方能恢复定点资格。

3.加强病历管理。定点医疗机构必须按照原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《中医病历书写基本规范》等要求，及时完成病历和相关记录，电子病历原则上只在二级以上（含二级）医疗机构采用（个别条件好、管理规范的乡镇卫生院或社区卫生服务中心可适当开展试点）。同时，为确保病历的及时性和真实性，对未经市卫生计生部门电子病历达标认定的定点医疗机构，使用文字处理软件编辑、打印病历申请报账的，一律不予受理。

4.加强协议管理。在国家和省级层面尚未出台规范城乡居民医保管理的相关法律法规之前，通过协议约束来实现对定点医疗机构的管理，是经办机构主要的管理手段。因此，县级经办机构必须不断完善与定点医疗机构的服务协议，通过服务协议加强定点医疗机构的自身约束。

5.加强床位管理。定点医疗机构床位数以卫生计生部门核定并送辖区经办机构备案认可的开放床位数为准，在此基础上加床率控制在10%以内。超过规定收治病人的，一律不予支付（因突发事件导致的超床位收治病人除外）。

6.加强人员管理。卫生计生部门要严格对定点医疗机构执业人员进行建档动态考核管理，严厉打击定点医疗机构挂证执业和无证执业行为。对于挂证执业和无证执业人员所产生的医疗费用，一律不予报销，相关费用由定点医疗机构自行承担。

7.加强认定管理。县级定点医疗机构的准入和退出原则上以县为单位进行认定，由各地城乡居民医保工作领导小组组织专家对相关医疗机构进行评审。经办机构未经领导小组同意，不得擅自组织评审；辖区外医疗机构与县级经办机构签订定点医疗机构服务协议的按协议办理；市级定点医疗机构的准入和退出由市级认定（由市合医办制定标准并报领导小组组织相关专家评审，实行“一年一审”），在全市范围内按市级标准报销。

三、健全监管机制

（三）创新监督管理形式。各地要采取灵活多样的形式，建立健全监管机制，通过集中监管、片区交叉监管、异地监管等方式，进一步加强对定点医疗机构和经办机构的监管。社会保险监督协会要将城乡居民医保基金纳入监督范围，建立行政监督与社会监督有机结合的监督管理机制。

（四）严格落实黑名单制。要严格按照《毕节市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（2015年版）》的要求，将违规违纪医疗机构和人员按《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构及人员黑名单管理办法（试行）》规定录入黑名单系统。

（五）健全完善监管台账。要按照《毕节市城乡居民医保定点医疗机构资金审核台账》和《毕节市城乡居民医保定点医疗机构监督检查台账》规定和要求，认真开展监督管理工作，对监管和审核中发现的问题，列出明细表，在季度或年度内按规定进行处理。

（六）建立联合监管常态。要进一步理顺协作关系，建立多部门协作工作机制，每年定期或不定期开展联合检查，保持对城乡居民医保基金监管的高压态势。对发现的违规违纪行为坚决打击，决不姑息。

四、严格执行政策

（七）严格执行重大疾病医疗保障政策和大病医疗保险规定。各县（区）要严格执行国家、省和市已出台的提高部分重大疾病的报销比例、报销封顶线政策和大病医疗保险规定，确保相关疾病按规定治疗、报销和保险补偿落实到位。

（八）严格执行市级统筹补偿方案。各县（区）要严格执行市政府根据每年的筹资水平，调整制定的年度城乡居民医保实施方案，确保参保人员的保障待遇不能低于市级统筹补偿方案。

（九）严格执行提高农村特殊人群医疗救助保障水平政策。各县（区）要严格执行《毕节市提高农村特殊人群医疗救助保障水平促进精准扶贫工作方案（试行）》，按照规定的职责，严格认定标准，杜绝人情认定、关系认定，确保政策公平实施。

（十）严格执行医疗费用即时结算规定。凡市合医办与开展即时结算的市级定点医疗机构签订的医疗服务协议，各地必须严格执行。

五、提升管理水平

（十一）加强业务能力培训。市、县卫生计生部门要适时对合医办业务审核人员、监督管理人员及医疗机构相关人员进行培训，确保执行业务政策、监督尺度、服务质量相对统一。

（十二）建立基金管理专家库。各县（区）要从各级各类医疗卫生机构遴选责任心强、业务素质高的人员组成城乡居民医保基金监督管理专家库，进一步规范业务行为和提升管理水平，确保群众“保命钱”安全。

（十三）严格执行规章规范。各级卫生计生部门、城乡居民医保经办机构要督促定点医疗机构严格执行相关规章制度和技术规范，自觉做到合理检查、合理治疗，坚决杜绝分解收费，虚列项目收费等违规违纪行为。各级各类医疗机构要转变职能职责，认真做好医院与医保监管机构的审核、补偿等工作，切实加强本院的内部质量控制，杜绝医护人员及科室在城乡居民医保收费中的违规行为。

六、强化保障措施

（十四）加强组织领导。各县（区）要及时调整完善城乡居民医保工作领导小组，统筹抓好城乡居民医保工作的监管，进一步加强城乡居民医保经办机构队伍特别是监管队伍建设，保障其必要的工作经费，确保工作正常运转。

（十五）加强政策宣传。市、县两级卫生计生部门、城乡居民医保经办机构要及时将各级当年的城乡居民医保实施方案和定点医疗机构管理办法、省“新型农村合作医疗定点医疗机构及人员黑名单管理办法”、省卫生计生委和省公安厅“关于严厉打击骗取新农合基金违法犯罪行为的通告”等汇编成册，发至乡（镇、街道）、村（社区），通过采取巡回宣讲，印发宣传手册，制作墙报、板报、电视广告专栏、单位网站公告等方式广泛宣传城乡居民医保政策，帮助城乡居民全面了解相关政策，切实提高群众的政策知晓率。

（十六）加强行风整治。卫生计生部门要加强反腐倡廉建设，严格落实国家卫生计生委制定的“九不准”规定。各级经办机构、公立医院要认真排查廉政风险点，制定切实有效的防控措施，着力加强行风整治。要将“九不准”与干部考核、职称晋升挂钩，提高执行规定的自觉性。医院要加强医德医风教育，着力树立医护人员的良好形象。

（十七）加强信息化建设。各县（区）要加快城乡居民医保信息化建设，逐步提高科学化规范化管理水平。各级定点医疗机构必须适时上传住院病人的相关资料，因特殊原因不能上传的，要及时向所辖县级经办机构报告备案，随后及时补传；定点医疗机构每月报送报账资料情况与上传网络数不相吻合的部分，经办机构不予报销。

（十八）加强责任追究。要加强对违规违纪违法，不作为、乱作为的责任追究。对经办机构因工作不负责任、玩忽职守，导致合作医疗运行受阻的；不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；贪污、挪用、挤占、截留、转借、瞒报合作医疗基金的；有意拖延支付补助资金，向病人索取好处的；为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；擅自更改标准，提高或降低补助比例的；各县（区）主管部门、经办机构对检查中发现的问题进行包庇、纵容，长期不予以处理的；公立定点医疗机构对存在问题长期不予整改、推卸病人增加城乡居民医保基金负担的；对基金筹集、使用中的其他不作为乱作为的，根据违规事实，给予批评教育、诫勉谈话、责令作出书面检查、通报批评、组织处理和党政纪处分，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。以上追究方式根据需要，可以单独使用，也可以合并使用。民营医疗机构对存在问题长期不予整改、同一问题履查履犯三次以上的，不论涉及金额大小均坚决停业整顿。

毕节市人民政府

2015年7月8日

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