关于批转贵阳市2014年新型农村合作医疗制度实施方案的通知

关于批转贵阳市2014年新型农村合作医疗制度实施方案的通知

市人民政府关于批转贵阳市2014年新型农村合作医疗制度实施方案的通知

各区、市、县人民政府，高新开发区、经济技术开发区管委会，市政府各工作部门：

市卫生局《贵阳市2014年新型农村合作医疗制度实施方案》已经市人民政府研究同意，现转发给你们，请结合实际，认真组织实施。

2014年1月20日

贵阳市2014年新型农村合作医疗制度

实施方案

根据《国务院关于印发卫生事业发展“十二五”规划的通知》（国发〔2012〕57号）和《贵州省人民政府关于印发贵州省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（黔府发〔2012〕36号）文件精神，为切实加强新农合基金管理，保障基金安全，提高保障水平，确保2014年贵阳市新型农村合作医疗制度的顺利实施，结合我市开展新型农村合作医疗以来的实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以党的十八届三中全会精神“全面深化改革，建立更加公平可持续的社会保障制度、深化医药卫生体制改革，以促进社会公平正义、增进人民福祉为出发点和落脚点，加快发展社会主义和谐社会，让发展成果更多更公平惠及全体人民”为指导，巩固完善新型农村合作医疗制度，改革完善农村医疗服务体系，防止因病致贫、因病返贫，逐步缩小城乡医疗保障水平的差距，建立有效的农村医疗保障制度。

二、基本原则

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，完善门诊住院加大病统筹的农村医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度的基本原则是：

（一）政府支持、自愿参加、多方筹资：农民自愿以户为单位全员参保，遵照有关规定，按时足额缴纳合作医疗入保费；乡、村集体给予资金扶持；各级财政每年按实际参合人数安排专项资金予以补助。

（二）以收定支、保障适度：坚持以收定支，收支平衡，实现每年资金筹资和使用基本平衡或略有节余，基金使用率达到85%以上，使农民能够享有基本医疗服务。

（三）就近就医、方便群众、自主选择：参保农民可以根据不同的报销比例，自主选择在本区（市、县）内县、乡、村三级定点医疗机构就诊。

（四）科学管理、民主监督：对资金的筹集、使用和医疗机构的服务进行严格管理和监督，农民可通过选派代表的方式参与方案实施过程的监督。

（五）农民参与：农民对合作医疗方案、资金使用情况、医疗机构服务价格、药品价格等享有知情权、监督权，对服务质量、服务态度进行评议，其结果将影响定点医疗机构的资格年审。

（六）卫生改革与推行新型农村合作医疗制度同步进行：进一步完善县、乡、村三级卫生服务网络，提高服务能力，实行紧密型乡村卫生服务一体化管理，满足农民对医疗服务的需求。

三、参保对象及报销标准

（一）参保对象

新型农村合作医疗的参保对象为贵阳市农业人口，以家庭户为单位自愿参保。农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合，外出务工的农村居民及随迁家属、外出就读农村学生可以自愿选择参加户籍所在地的新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。各地要逐步建立新农合与城镇居民医保的信息沟通机制，通过加强参合（保）人员身份信息比对，消除重复参合（保）现象。

（二）报销标准

1.贵阳市统一设立门诊和住院报销标准。参保农村居民门诊住院就诊在不同级别的医疗机构按不同的报销比例进行报销，门诊全年累计封顶报销400元，住院全年累计封顶报销15万元（见下表）。

门诊住院三级一级

二级乡级村级累计报销

（元）三级一级二级乡级累计报销

（元）40%50%60%70%40060%70%75%80%1500002.建立大病补偿统筹基金，解决重大疾病患者的因病致贫问题。从当年新农合基金或累计基金结余中提取基金5%建立城乡居民大病医疗保险基金，按照《国家发改委等六部委〈关于开展城乡居民大病保险工作指导意见〉》（发改社会〔2012〕2605号）、《贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（黔发改社会〔2013〕201号）、《贵阳市开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（筑发改社会〔2013〕222号）要求执行,由中国人寿保险公司贵阳分公司具体实施。

3.完善农村医疗救助制度。经新型农村合作医疗报销后，民政部门认定的困难群众按照《贵阳市城乡医疗救助工作实施方案（试行）》（筑府办发〔2012〕23号）的标准进行救助。

4.特殊疾病和慢性病的管理纳入新型农村合作医疗基本医疗住院报销范畴。具体实施办法按照市卫生局《关于修订完善贵阳市新型农村合作医疗特殊病种（门诊大病）相关报销标准的通知》（筑卫发〔2013〕94号）执行。

5.提高儿童先心病、白血病的补助标准。按照省卫生厅、省民政厅相关文件精神，儿童白血病救治采取单病种限额付费，儿童先心病救治采取单病种定额付费，新农合补偿比例为80%，医疗救助补偿比例为20%

6.提高农村重大疾病医疗保障水平。按《关于印发〈贵阳市提高农村重大疾病医疗保障水平新增病种试点方案〉的通知》（筑卫发〔2011〕570号）文件，将各类恶性肿瘤及其他25类疾病住院按80%进行报销。

7.使用中药配方治疗相关疾病，诊断与用药相符的中药费相应提高10%予以报销。

8.提高我市农村肺结核患者的医疗保障水平，按《贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案（试行）》（黔卫办发〔2012〕130号）文件执行，公共卫生服务项目经费补偿救治费用标准的15%，新农合补助资金补偿救治费用标准的85%，患者在规定治疗范围内不再缴纳费用。

9.要做好新农合基金补偿与公共卫生专项补助的衔接，新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围。设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。

10.参保农民在日常生活、劳动中因意外伤害而发生的医药费用，若无他方责任，所发生的医药费纳入相关报销范围（不含不予以支付的项目）。对于发生意外伤害的参保农民能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害的医药费原则上按相关报销标准执行，对于有他方责任的不予以支付，由各区（市、县）制定切实有效的意外伤害报销管理办法。

四、筹资及资金管理

（一）筹资及工作经费

1.筹资费用

（1）建立新型农村合作医疗基金。2014年新农合筹资水平提高到每人每年390元，其中财政补助由2013年的280元增加至320元，农民个人缴费由2013年的每人每年50元提高至70元。新增财政补助40元按省要求匹配。

（2）提高农村医疗救助资金管理和使用水平。按照《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）文件要求，由中央财政及省、市、区（市、县）政府资金，健全完善城乡医疗救助制度，资助农村最低生活保障对象、农村五保对象、在乡重点优抚对象（不包括1—6级残疾军人）等参加新型农村合作医疗。对患病的农村最低生活保障对象、农村五保对象、在乡重点优抚对象（不包括1—6级残疾军人）和县级以上人民政府认定的其他困难群众等按贵阳市困难群众医疗救助相关政策给予补助。加强新农合与医疗救助等相关信息系统的互联互通，推行“一站式”即时结算服务。

（3）按照《贵州省人口与计划生育条例》第五十九条规定县级人民政府在实施新型农村合作医疗中，应当为农村独生子女户、二女绝育户的父母及其未成年子女缴纳需要由个人缴纳的合作医疗费。按照《中共贵阳市委、贵阳市人民政府关于全面加强人口和计划生育工作进一步推动实现“双降”目标的实施意见》(筑党发〔2012〕7号)规定对农村独生子女家庭和计划生育二女家庭，家庭成员在原有免缴需要由个人缴纳的新型农村合作医疗费基础上，减免医疗费用个人负担部分的50%，由县级人民政府承担，专帐管理，每年兑现一次。

2.筹资时间

新型农村合作医疗的宣传发动和筹资工作由县、乡人民政府负责。农民缴纳的合作医疗入保费，原则上按年度由县、乡政府派出人员或委托有关机构收取并及时存入各区（市、县）合作医疗资金专户，收取费用时应使用省财政厅统一监制的票据。

各区（市、县）根据自身实际情况积极探索符合当地情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，于2013年12月31日完成筹资工作，保障2014年的新型农村合作医疗工作的顺利进行。报销兑现时间从2014年1月1日起至2014年12月31日止，有效期为一年。

3.工作经费

（1）各区（市、县）要将新型农村合作医疗的工作经费列入财政年度预算，按参合农村居民人数县级不低于人均2元、乡级不低于人均1元标准配备工作经费。工作经费用于宣传发动及筹资，表、卡、册、证的制作，管理督导及日常办公等合作医疗常规工作，确保新型农村合作医疗工作的顺利实施，该项经费不得从新型农村合作医疗基金中提取。

（2）安排计算机网络运行维护费。

新型农村合作医疗工作实行计算机网络管理是保障资金安全性，提高合作医疗管理机构工作效率的重要措施。各区（市、县）要按要求使用统一的新型农村合作医疗管理软件。为确保计算机网络的正常运行，各区（市、县）财政要安排不低于8万元计算机网络运行费及系统维护费。

（二）资金管理

1.新型农村合作医疗基金，坚持以收定支，收支平衡和公开、公平、公正、县办县管的原则进行管理；筹集的新型农村合作医疗基金只能用于参保农民医疗费用的报销，不得挪作他用。

2.新型农村合作医疗基金的使用要实行专户存储、封闭运行。各区（市、县）要按照《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和《贵州省新型农村合作医疗基金财务管理办法》（黔财社〔2008〕75号）要求设立“农村合作医疗基金收入户”和“农村合作医疗基金支出户”对基金进行收支两条线管理，各级财政配套的合作医疗资金要及时划入县合作医疗基金专用帐户。各区（市、县）要加强对新型农村合作医疗基金的监督管理，新型农村合作医疗基金如有结余，结余部份滚入下一年度合作医疗基金中使用。

3.参保农民到本县、乡、村三级定点医疗机构就诊，由定点医疗机构按报销标准当场减免。每月本乡、村、县级定点医疗机构凭报销单据到新农合管理机构报账。参保农民到贵阳市新型农村合作医疗定点的市级直属医院、定点民营医院就诊按报销标准当场减免后，市级直属医院、定点民营医院凭相关报账资料到各区（市、县）新型农村合作医疗管理机构进行报账。积极推进省级定点医疗机构与我市新型农村合作医疗信息系统的接口安装工作，实现“即时结报”，在未安装系统以前先由患者个人垫付医药费用，按照相关规定返回到各区（市、县）报销。

4.本区（市、县）外定点医疗机构就诊实行转诊制度。参保农民到县外定点医疗机构就诊的，转诊须经区（市、县）、乡（镇）合医办或县二级综合医院和县内具有较强专科特色的定点医院的科室主任签字，医院医保办审定并盖章审批办理转诊手续（病情急、危、重的补办），并在合作医疗信息化管理系统备案；急诊患者到县外定点医疗机构就诊的5个工作日内须告知本县或乡（镇）新型农村合作医疗管理机构。凡未经县级医疗机构或县、乡（镇）合作医疗办公室转诊私自到县外定点医疗机构就诊的，不予报销。同时按照《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫医政发〔2012〕94号）文件“第十条三级医院重点开展三、四级手术；二级医院重点开展二、三级手术；一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术”精神，一、二级手术原则上应不出县，特殊专科病例如县域内定点医疗机构未设置该类特殊专科，不在上述要求之内。

5.外出务工的参合农民到县外各级政府举办非营利性医疗机构就诊的，5个工作日内须告知本县或乡镇合作医疗管理机构，就诊后凭外出务工证明、相关票据到县、乡（镇）新型农村合作医疗管理机构按各级医疗机构的报销比例给予报销。

6.规范定点医疗机构服务行为、药品耗材进货渠道和用药目录。

（1）严格按省、市医疗服务收费价格标准执行。

（2）药品管理：对全市所有新型农村合作医疗定点医疗机构乡、村级新农合药品用药范围统一实行《国家基本药物目录》和省增补基本药物目录、《贵州省新型农村合作医疗基本药物目录》，所有药品实行零差率销售；实施县级公立医院改革的试点县县级医疗机构所有药品实行零差率销售；其余定点医疗机构药品加成率仍按省物价标准执行。药品价格要张榜公布，接受群众监督。

（3）特殊材料管理：安装体内置换的人工器官、体内置放材料的费用，新型农村合作医疗支付标准为：国产材料按价格的80%比例纳入新农合承认费用再按40%比例进行补偿，进口材料（含合资材料）按价格的50%比例纳入新农合承认费用再按40%比例进行报销。

7.实行门诊处方平均费用限价管理，控制住院费用不合理增长，严格贵阳市新型农村合作医疗单病种包干付费管理相关文件。村级每月平均处方费用不超过20元，乡镇卫生院每月平均门诊处方费用不超过40元，县级医院每月平均门诊处方费用不超过乡镇卫生院平均水平3倍。

8.加强新农合精细化管理，严格基金使用管理，加强对定点医疗机构的监管、报销单据审核，及时兑现对农民进行补偿，并制定相应的实施细则规范管理。

五、组织管理

（一）管理机制

按照管办分离的原则，继续完善区（市、县）、乡（镇、办）两级新型农村合作医疗管理机构建设，配齐工作人员，保证人员稳定，确保区（市、县）级新农合管理机构人员在编在岗，并配备医务人员负责审核相关工作，乡（镇、办）级新农合管理机构确保至少2人负责相关工作。

（二）监督机制

1.市、区（市、县）等相关部门定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理以及定点医疗机构的服务情况。

2.各级新农合管理机构每半年向同级合作医疗领导小组汇报资金的收支、使用情况；实行基金使用县、乡、村公示制度，把合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容，完善农民参与监督和民主管理的长效机制，保证农民的知情权和监督权。

六、保障措施

（一）提高认识、加强领导

要把建立新型农村合作医疗制度作为维护农民健康权益、提高农民综合素质、切实解决“三农”问题、构建和谐社会的一项重要措施，切实摆上工作日程，组织好各方面力量，把推进和完善新型农村合作医疗制度列入各级政府的任期目标和年度目标任务，实行目标考核，保证机构到位、人员到位、经费到位、措施到位。

各级政府要做好新型农村合作医疗的筹资和日常管理工作；卫生行政部门要充分发挥主管部门作用，加强管理、业务指导、培训和督查；财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金和新农合基金的监管，进一步规范和完善新型农村合作医疗基金财务制度、会计核算制度、基金拨付制度，市、区（市、县）财政部门建立定期上报基金使用报表与随机核查相结合的监督机制，严加防范并严肃查处挪用、截留、套取合作医疗基金的行为；人事、编制部门负责加强新农合管理机构建设；公安部门负责参合人员的户口界定；农业、文化、广播电视部门负责新型农村合作医疗试点工作的宣传发动，协助筹集资金；食品药品监管部门要加强农村药品监管；残联、民政、人口计生等部门负责帮助贫困农民、重点优抚对象和符合政策的计划生育家庭人员的参保工作；物价部门负责对定点医疗单位收费标准进行监督检查；监察、审计部门负责对合作医疗基金收支、运行、补偿情况进行监察和审计。

（二）加强宣传教育

新型农村合作医疗制度真正受到农民的拥护。各级政府必须高度重视，切实做好对农民的宣传教育和引导工作。要把新型农村合作医疗的参加办法、参加人的权利与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，树立互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗。

（三）开展支付方式改革

加快推进支付方式改革，坚持全覆盖的原则，合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨。按照贵州省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅联合下发的《关于转发〈人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》(黔人社厅发〔2013〕24号)文件精神，“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”的要求，各地要结合实际，加快开展总额控制的调查研究、数据测算、评估完善和组织推动等各项工作。要逐步建立新农合管理机构与定点医疗机构的谈判协商机制，新农合管理机构在考虑基金支付能力、医疗费用的个人负担的同时，也要充分考虑改革过程医务人员的积极性，保证医疗机构获得合理的补偿，保障医疗机构的正常运转和持续发展，支付标准也要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素，结合实际进行制定和定期调整，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。结合经办、服务监管协议，建立和完善支付方式改革考核评价体系，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，服务质量有保证。

（四）严肃查处违法违规行为

各地要充分认识新农合基金管理的重要性、紧迫性和艰巨性，把基金管理作为新时期新农合工作的重中之重，切实加强组织领导，落实各级各相关部门的监管职责，形成部门联动、齐抓共管的工作格局。各级卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察等部门，严密防范、严厉打击欺诈新农合基金的行为，定期或不定期开展联合监督检查，准确掌握新农合运行情况，及时排查和消除基金安全隐患。要建立健全责任追究制度，依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。出现新农合重大管理问题，要追究统筹地区卫生部门负责人的责任；涉及玩忽职守或渎职的，要追究法律责任。

（五）加强农村医疗服务监管

检查处方的规范性、用药范围的合理性、药品价格执行性，要坚持原则审核处方、查阅病历，要坚持门诊处方平均费用限价管理规定，控制大处方、人情方；对定点医疗机构实行一年一审，农民群众对定点医疗机构的满意程度作为年审的重要条件，促进医疗机构更好地为农民群众服务。各区（市、县）要重视和加强中医药和民族医药的应用，应将符合条件的中医医疗机构列入定点医疗机构范围，将适宜的中药和中医药诊疗项目列入合作医疗基本药品和诊疗目录，满足农民对中医药和民族医药的需求。

（六）进一步优化贵阳市新型农村合作医疗信息化管理系统平台

在市、县、乡三级新型农村合作医疗计算机网络化管理的基础上，向村级定点医疗机构延伸，实现网络化管理的村级覆盖，确保数据及时录入，保证合作医疗统计报表及时上报。明确固定的专职计算机管理人员，加强计算机网络的管理、维护。

贵阳市人民政府办公厅2014年1月22日印发

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