关于印发黔东南州城镇职工基本医疗保险基金管理使用专项检查实施方案的通知

关于印发黔东南州城镇职工基本医疗保险基金管理使用专项检查实施方案的通知

关于印发黔东南州城镇职工基本医疗保险基金管理使用专项检查实施方案的通知

黔东南府办发〔2010〕108号

各县市人民政府，凯里经济开发区和黔东循环经济工业区管委会，州政府各部门、各直属机构：

《黔东南州城镇职工基本医疗保险基金管理使用专项检查实施方案》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

二○一○年七月七日

黔东南州城镇职工基本医疗保险基金管理使用专项检查实施方案

为进一步巩固我州社保基金专项治理成果，维护社保基金安全，切实加强我州城镇职工基本医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的基本待遇和权益，根据《贵州省人民政府办公厅关于进一步深化社保基金专项治理工作的通知》（黔府办发电〔2010〕113号）精神，结合我州实际，制定本方案：

一、指导思想

城镇职工医疗保险基金专项检查以保证基金安全、维护群众根本利益、构建社会主义和谐社会为目的，以纠正和查处违规违纪问题、完善基金管理监督政策、规范基础管理、健全监督机制为重点，切实解决工作中的突出问题，确保社会保障功能真正惠及人民群众。

二、检查目的

通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，提升监督水平，促进医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和经办机构规范管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。

三、检查的范围和内容

（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括同级政府或主管部门是否制定医保基金管理使用办法，政策导向，制度执行情况等。

（二）2009年以来医疗保险管理机构对医保基金的管理情况。主要包括：

1．医疗保险基金征缴、管理情况；

2．医疗费用审核、结算和支付情况。

（三）2009年以来医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的服务协议签订和管理情况，定点医疗机构和零售药店医保基金的使用情况。主要包括：

1．定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；

2．医保基金划拨及使用的合法性、合规性；

3．是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。

必要时，可延伸到以前年度和医保基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。

四、检查方法和步骤

全州社会保险基金专项检查工作从2010年7月开始至10月结束。检查工作主要采取自查和抽查方式进行，在自查基础上由州组织进行抽查。检查工作由各县（市、区）基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构配合。具体步骤：

（一）7月1日至7月31日为各县（市、区）自查自纠阶段，按照医保基金专项检查的内容，抓紧安排部署自查工作，对排查的问题进行纠正和立即整改，对定点医疗机构和零售药店欺诈、骗取医保基金的违纪违法案件，要坚决依法查处。

（二）8月1日至8月15日为各县（市、区）总结阶段，对在自查自纠中的工作形成总结报告，报州人力资源和社会保障局，并做好迎接州社会保险基金专项领导小组的检查。

（三）9月1日至9月30日为州社会保险基金专项领导小组组织检查组对各县（市、区）进行检查，检查主要采取“查、看、听”的方法进行。一是查账本登记情况、收支是否合乎规定，查医院、查药店；二是看是否有各种规章制度、协议等相关规定；三是听取各县（市、区）基金监督领导小组汇报后，汇总全州医保基金检查情况报省人力资源和社会保障厅并做好迎接省厅检查组对州级的检查和对县（市、区）的抽查工作。

五、工作要求

（一）加强组织领导。开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各县（市、区）要高度重视，切实加强组织领导。要配备医学、医政等专业人员，保障工作经费，同时根据实际，可协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门及中介机构共同参与，确保检查工作顺利进行。

（二）明确工作重点。各县（市、区）要根据当地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查和整改情况，年度考核及群众举报线索等，分析近期就诊、住院和费用支出异常情况，找准检查重点，采取有效方法，切实发现存在的问题，确保检查质量。

（三）严肃基金纪律。对检查中发现的问题，属于医保经办机构的，要督促限期整改；属于定点医疗机构和零售药店的，要依据有关政策规定和服务协议作出处理，并及时追回基金，对套取、骗取医保基金的行为，要依法作出处理。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。

（四）认真总结经验。通过此次检查，要掌握医保基金管理使用中的风险点，理清检查思路，把握检查要点，熟悉检查路径，提高检查能力。同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医保基金管理使用风险。

附件：

1．医疗保险管理机构检查项目

2．医疗保险定点医疗机构检查项目

3．医疗保险定点零售药店检查项目

附件1：

医疗保险管理机构检查项目

序号

检查项目

具体内容

一

医疗保险基金征缴情况

1.机关事业单位基金到位情况；

2.困难企业配套资金到位情况；

3.监督检查情况

二

医疗保险基金管理情况

4、经办机构管理收入户、支出户情况，收入是否全部纳入收入户管理，收入户是否及时缴入财政专户，支出户的请款流程及支付手续是否完备等；

5、财政部门管理财政专户的情况，是否存在挪用医疗保险基金平衡财政或弥补缺口等他用；

6、医保基金的存储情况。

三

对定点医疗机构、定点零售药店的管理

7.准入、退出机制是否健全，标准认定是否公平。

8.协议管理情况

四

医疗费用管理

9.就医审批流程是否健全及制度执行情况

10.医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程、制度建设等

11.医疗费用核查情况

五

举报处置

12.对投诉和举报是否做到有调查、有处理

六

管理制度

13.建立医保内控制度和档案管理制度及执行制度情况

附件2：

医疗保险定点医疗机构检查项目

序号

检查项目

具体内容

一

医保管理制度建立情况

1.是否建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩制度等

二

门、急诊就医管理情况

2.开具的处方是否符合《处方管理办法》要求，是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况

3.用药有无超说明书使用范围、超量、超限级等违规情况

4.急诊留观的病人管理是否符合医政要求

三

住院就医管理情况

5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定

6.是否存在挂床、分解住院、冒名就医等违规现象

7.住院费用结算是否符合相关规定

8.是否签署知情同意书

四

收费情况

9.收费是否符合规定，是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况

附件3：

医疗保险定点零售药店检查项目

序号

检查项目

具体内容

一

医保管理制度

建立情况

1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度,并进行公示

二

非处方药销售

情况

2.有无套取现金现象

3.是否存在刷医保卡换购食品等非医保药商品

4.购非处方药品登记情况及相关单据保存情况

三

处方药销售情况

5.是否凭医保定点医疗机构医保处方销售处方药

6.配售药品是否超出处方剂量

7.处方资料保存情况

四

财务与结算管理

8.有无将自费药申报为医保药记账

9.有无将乙类药品作为甲类药品结算

10.出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况

11.实际销售与医保结算是否一致

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