市人民政府办公室关于印发铜仁市新型农村合作医疗门诊统筹基金预付实施方案((试行)的通知

颁布单位：贵州省铜仁市人民政府办公室	文号：
颁布日期：2011-08-03	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

各民族乡、镇人民政府、办事处，市政府有关工作部门：

《铜仁市新型农村合作医疗门诊统筹基金预付实施方案(试行)》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

二〇一一年八月三日

铜仁市新型农村合作医疗门诊统筹基金预付

实施方案(试行)

为进一步巩固和完善我市新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)门诊统筹工作，充分发挥乡、村两级医疗机构的服务功能，确保合作医疗资金安全，探索门诊统筹总额预付方式，结合我市实际，制定本方案。

一、门诊统筹基金预付实施范围

门诊统筹基金预付实施范围包括全市16个乡级定点医疗机构(含定点乡镇计划生育指导站)及村级定点医疗机构。其余定点医疗机构不列入门诊统筹基金预付范围。

二、基本原则

1.保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求；

2.以乡、村两级定点医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医；

3.普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进；

4.以乡镇为单位实行门诊统筹基金“总额预算、按季支付、超支不补，结余归院(结余部分50%归院，50%返还新型农村合作医疗基金)。

三、门诊统筹基金构成

以乡(镇、办事处)为单位，按照上年度各乡镇全年门诊人次×1.25核定本年门诊人次，本年门诊人次×上年度门诊人均补偿费用=门诊统筹预付总额。门诊统筹预算总额年度确定后不再变化，按季度预拨到各乡镇卫生院帐户，由乡镇卫生院统一管理，负责全乡镇医疗机构的监管，负责门诊费用录入的管理、审核和费用支付。

四、门诊费用的补偿比例与额度

1.门诊统筹费用补偿不设起付线。

2.参合农民门诊补偿比例，村级、乡级定点医疗机构为50%，每人每年累计补偿封顶200元。慢性病、特殊病门诊报销比例为50%，慢性病每人每年度累计报销最高封顶金额为3000元。特殊病种每人每年度累计报销最高封顶金额为2万元。

3.建立门诊费用最高限额制度，严格控制医药费用不合理增长。按月人均门诊费用计算，乡镇卫生院参合病人门诊费用最高限额40元，村卫生室参合病人门诊费用最高限额35元。门诊费用低于最高限额的按实际金额计算补偿，门诊费用高于最高限额时，超出限额部分由就诊医疗机构自行承担。

五、门诊费用的划拨与管理

1.各乡(镇、办事处)门诊基金总额确定后，年度内不变，市合管局按季度预拨到各乡镇卫生院合作医疗资金专用帐户。实行专帐管理，年终统一核算结账，结余50%医疗机构留用，50%上缴合作医疗基金专户。市合管局资金拨付后，乡镇卫生院及时将补偿资金划拨给各村级定点医疗机构，不得随意扣留、挤占或挪用。

2.门诊统筹：乡、村两级定点医疗机构对看病的参合患者实行现场补偿，补偿资金由医疗机构先垫付，每月各村级定点医疗机构将合作医疗报销联、处方、发票、门诊报销补偿明细表及补偿费用申报表交由乡(镇、办事处)卫生院医保科审核支付。乡级定点医疗机构凭处方、发票、门诊报销补偿明细表及补偿费用申报表等资料交由本院医保科审核支付。。

慢特病门诊：乡(镇、办事处)卫生院凭处方、慢性病补偿申报明细表及补偿费用申报表、发票等资料交由本院医保科审核支付。

乡合管经办机构凭报销补偿明细表及补偿费用申报表复核，市合管局终审予以认可。

3.各乡(镇、办事处)合管站按季抽查核实乡(镇、办事处)卫生院医保科门诊统筹补偿资料的30%，监管预付资金的使用。要求乡、村级定点医疗机构输液率不得超过30%，不得拒绝收治门诊病人，不得将门诊费用转嫁为住院费用，违反规定的两次以上将停止下季度乡(镇、办事处)卫生院门诊资金拨付。其属地定点医疗机构补偿费用由属地乡(镇、办事处)卫生院承担。

4.门诊统筹总额预付资金实行包干使用，超支不补。门诊统筹资金发生透支时，由乡镇卫生院承担责任，参合农民不承担门诊统筹资金风险。

六、工作要求及相关事项

1.市合管局制定全市新农合门诊统筹基金预付实施方案，确定门诊预付定点医疗机构，按时足额拨付新农合门诊统筹基金，经常检查指导各定点医疗机构门诊统筹工作。

2.各乡(镇、办事处)卫生院负责本辖区新农合门诊统筹基金审核、网络录入的管理和报付，督查辖区内定点医疗机构的医疗服务及政策执行情况，收集、整理、汇总、上报新农合门诊统筹信息，并负责为村级提供公示表。与定点村卫生室签订协议。

3.各乡(镇、办事处)合管站主要负责督查辖区内乡、村定点医疗机构的医疗服务及门诊补偿资金审核，督导检查政策执行和兑现情况。

4.门诊统筹实施范围的各定点医疗机构要增设新型农村合作医疗管理办公室，配备相应的办公设备，明确专人具体办公。

5.对有下列行为之一的单位和个人，按《铜仁市医疗机构管理办法》和《铜仁市新型农村合作医疗服务协议》给予处罚，情节特别严重的，移送司法机关处理。

(1)弄虚作假、徇私舞弊，套取门诊统筹基金。

(2)采取分解处方、虚开处方(冒名签字)、假发票等套取门诊统筹资金的违纪行为。

(3)将药品进行倒卖。

(4)其他违反新农合管理规定的行为。

七、附则

(一)本方案由下文之日起执行。

(二)本方案由市合作医疗管理局负责解释。以后每年的预付经费金额由合管局测算，报市卫生和食品药品监督管理局批准执行。

附件：铜仁市新型农村合作医疗门诊统筹基金预付预算表

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