张家口市人民政府办公室关于印发张家口市新型农村合作医疗大病保险工作实施方案的通知

张家口市人民政府办公室关于印发张家口市新型农村合作医疗大病保险工作实施方案的通知

张家口市人民政府办公室关于印发张家口市新型农村合作医疗大病保险工作实施方案的通知

政办字[2014]99号

各县、区人民政府，察北、塞北管理区管委会，高新区管委会，市政府各部门，市直属各单位,市直管（特管）镇人民政府：

由市医改领导小组办公室牵头，市卫生局、市财政局、市民政局、市审计局共同制定的《张家口市新型农村合作医疗大病保险工作实施方案》，已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

2014年9月4日

张家口市新型农村合作医疗大病保险工作

实施方案

为进一步完善农村居民医疗保障制度，提高农村居民患大病保障水平，根据省发改委等六部门印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医改〔2013〕64号）和省医改办《关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（冀医改字〔2014〕2号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、目标任务

以提高农村居民医疗保障水平，力争避免农村居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，在实施新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）基本医疗保障制度的基础上，对农村居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障，充分发挥新农合、大病保险和医疗救助等协同互补作用，构建多层次医疗保障体系，努力减轻农村居民医疗费用负担，缓解因病致贫，因病返贫问题。

二、基本原则

（一）以人为本，统筹安排。把维护参合人员权益放在首位，充分发挥新农合基本补偿、大病保险与重大疾病救助相互补充作用。

（二）政府主导，市场运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理、监管指导。支持商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率。

（三）市级统筹，属地管理。实行新农合大病保险市级统筹，合理确定筹资、补偿标准，完善管理措施。建立市、县两级政府、个人和保险机构共同分担的大病风险机制，发挥县级管理和经办机构的作用。

（四）收支平衡，适度保障。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗费用支出及农村居民承受能力相适应。按照收支平衡原则，合理测算，稳妥起步，规范运作，保障资金安全。

（五）动态管理，持续发展。完善大病保险机构承办准入、退出、监管、支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险运行长效机制，实现可持续发展。

三、筹资机制

（一）筹资标准。结合我市经济发展水平、新农合筹资保障能力、患大病发生高额医疗费用情况以及大病保障能力等因素，精细测算，科学合理地确定大病保险的筹资标准。

（二）资金来源。大病保险基金从新农合历年结余基金中划出一定比例或额度，结余资金不足或没有结余的，从新农合年度政府提高的补助资金中解决。逐步完善大病保险多渠道、长效和稳定的筹资机制。

（三）统筹层次。新农合大病保险实行市级统筹。在全市范围内实行统一资金管理、统一筹资标准、统一补偿比例、统一业务流程、统一组织实施的管理模式。

四、保障内容

（一）保障对象

为年度内全市所有参合的农村居民。错过缴费时限出生的新生儿，随参合父母一方享受当年的大病保险待遇。

（二）保障范围

参合人员在获得新农合基本补偿后，年内个人累计自付的合规医疗费用超过规定的大病保险起付线以上部分，纳入大病保险保障范围，给予适当补偿。

（三）保障水平

根据筹资水平和参合人员发生高额费用情况，合理确定大病保险补偿政策。按照个人自付的合规医疗费用高低确定年度起付线，分段设定补偿比例，原则上费用越高，支付比例越高，并随着筹资保障水平的提高，逐步提高大病报销比例。

（四）补偿时限。新农合大病保险补偿为一个自然年度，即每年1月1日0时至12月31日24时止所发生的合规医疗费用。

五、承办方式

市卫生行政部门采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过招标，确定大病保险承办单位。中标的商业保险机构要向新农合经办机构和定点医疗机构派出业务人员，实施联署办公，提供大病保险审核、结算、业务咨询和大病保险即时结算等“一站式”服务。

六、招投标管理

由市医改办牵头，市卫生、财政等部门按照国家有关政策规定，制定我市新农合大病保险招投标文件及评分标准，并按照公开、公平、公正、透明的原则，通过公开招标，遴选具有健康保险资质的商业保险机构具体承办新农合大病保险业务。合同期限原则上不低于3年。

七、资金的拨付使用与管理

新农合大病保险资金实行财政专户储存、独立核算。市财政局设立张家口市新农合大病保险资金专户，负责向中标的商业保险机构拨付大病保险资金。各县（区）财政部门应按本年度参合人数和筹资标准筹集资金，并一次性足额上缴市财政局设立的资金专户。当年大病保险资金有结余的，转入下年度使用，不足部分由原筹资渠道解决。

大病保险补偿费用的支付，合同期内，由中标商业保险机构按照大病保险补偿方案确定的标准及时支付给参合人员。

中标商业保险机构的管理成本费，按照收支平衡、保本微利的原则，从大病保险资金中按一定比例支付。

八、保障措施

（一）组织领导。成立张家口市新农合大病保险工作领导小组。

组长：张治学市政府副秘书长

副组长：康钦市发改委副主任

吕云市卫生局副局长

成员：尹宗明市财政局副调研员

高小京市民政局副局长

孟贤君市审计局副局长

领导小组下设办公室，办公室主任由吕云同志兼任，负责全市新农合大病保险工作的组织和实施，协调解决大病保险工作中的有关重大问题。各县（区）成立相应组织机构，落实开展大病保险工作责任。

（二）注重宣传。加强新农合大病保险政策的宣传和解读，提高农村居民政策知晓率，使参合人员真正享受到政策带来的实惠。要密切追踪，增强责任意识，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险顺利实施营造良好的社会环境。

（三）强化监管。市、县（区）医改办要充分发挥统筹协调作用，做好跟踪分析、监测评估等工作。市卫生、市财政等部门要对商业保险机构工作运行情况进行督查，并通过日常抽查、重点检查、建立投诉受理渠道等多种形式，对新农合大病保险运行实行全程监管和效果评价，督促商业保险机构履约合同。财政、审计部门要按照财务列支和会计核算办法，加强对商业保险机构资金使用、管理情况的监督和审计。市、县（区）卫生局要加强对医疗机构服务行为和服务质量的监管，控制医疗费用不合理增长。商业保险机构要充分发挥专业优势，配合卫生部门切实做好医疗机构服务行为和费用的监控。要建立大病保险信息公开、社会监督等制度，主动接受社会和群众的监督。

附件：《张家口市新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）》

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