鸡西市人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见

鸡西市人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见

鸡西市人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见

鸡政发〔2014〕4号

县（市）、区人民政府，市政府有关委、办、局，有关单位：

切实加强新型农村合作医疗（简称新农合，下同）管理，进一步规范诊疗行为，有效控制医疗费用不合理增长，确保新农合资金安全、合理、有效运行，现提出以下意见：

一、充分发挥政府及部门职能作用

新农合政策是各级党委、政府改善民生、发展民生的重要举措，各级政府要统一思想，提高对新农合工作的认识，有效发挥政府及部门的职能作用。

（一）发挥政府对新农合工作的主导作用。县（市）、区政府要切实加强对本辖区新农合工作的领导，每年至少召开1次专题会议，政府主要领导、分管领导每半年至少要听取1次本辖区新农合资金运行情况专题汇报，针对存在的问题，要重点研究，采取措施，有效解决，对辖区当年新农合资金运行超支部分要及时足额补齐，确保本地区新农合工作安全、有序运行。

（二）发挥相关部门对新农合资金的监督作用。各级财政部门要及时足额将国家和省下达的新农合补助资金和地方配套资金注入新农合基金专户，每月至少核拨1次报销资金，并进行监督复核。各级审计部门每年对辖区新农合资金到位和支出情况至少进行1次专项审计，对存在的问题进行督促整改。各级纪检监察部门针对有关新农合的投诉、举报进行认真核查，对违纪违规行为严肃处理。各级卫生部门要充分发挥对新农合工作的主管作用，每半年对新农合政策制度执行及医疗费用控制情况至少进行1次监督检查，每年至少组织1次新农合病历集中审查，对存在的问题进行通报、督导整改，并将情况及时向当地政府汇报；各级卫生监督机构要充分发挥执法监督作用，加大对新农合基金管理、病历审核、诊疗行为、即时结报等执法监督力度，市级每半年、县（市）区级每季度至少监督检查1次，对违法违规行为依法查处。

（三）发挥经办机构对新农合运行的管理作用。要加强各级新型农村合作医疗管理办公室(简称合管办，下同)能力建设。市合管办要配齐配强满足监管职责需要的人员；县（市）、区合管办要配备包含医疗、财务、计算机等专业人员，配置人数至少要达到５人，其中医疗专业至少2人，要将合管办日常办公、网络租用、系统管理、软硬件维护、通讯、定期稽查、监督检查等业务开支纳入财政预算，要加强新农合信息系统报销结算管理，提高工作效率和质量。各级合管办要认真履行监管职责。市合管办每年至少组织1次新农合政策的调研和测算工作，每年至少组织1次政策培训，每半年至少组织1次督导检查，每季度至少组织1次专项稽查，每月至少组织1次工作例会，每季度至少组织1次全市新农合资金运行风险评估，对发现的问题，及时督促整改；县（市）、区合管办要进一步明确核算、审核、拨付等内部管理职责，严格执行新农合报销病历初审、复审、主任核批三级审查工作程序；每年至少组织1次业务培训，每季度至少组织1次监督检查，每周至少1次对县（市）区级定点医院、每月至少1次对市级定点医院、乡镇卫生院和村卫生所的专项稽查，每月至少1次对辖区新农合信息进行统计审查、预警分析和信息反馈，对问题严重的单位，要重点督查，跟踪问效。

二、加强新农合政策制度运行监管

新农合政策落实的关键在于各项制度的有效运行，要加强对经办机构、定点医疗机构、村级卫生机构执行政策和制度的监管力度，确保新农合政策有效运行。

（一）加强对新农合经办机构报销审核行为的监管。各级经办机构要建立内部监督、考核、稽查制度，加大对报销病历三级审查质量的监督稽查力度，严格控制违规审核行为；各相关部门、各级卫生监督机构要加大对经办机构政策制度执行、报销病历三级审查、资金管理、使用和拨付等监督检查力度，及时纠正政策制度执行偏差和资金管理隐患，严防套取、骗取资金行为发生。

（二）加强对定点医疗机构诊疗和收费行为的监管。各级合管办要加大对各级定点医疗机构住院患者医疗费用审核力度，每月至少组织1次针对新农合住院病历和医疗费用清单的按比例抽查工作，每月至少组织1次针对辖区大额医疗费用病历的专家集中评审工作。重点对临床诊断与治疗、医嘱与处方、医技检查与用药、收费标准执行等诊疗和收费行为进行监督检查。对发现的不合理诊疗、不合理检查、不合理用药及乱收费、违规收费等行为，要严肃处理并督促整改。各级卫生监督机构要加大执法监督力度和违法违规行为查处力度，有效控制医疗费用不合理增长。

（三）加强对定点医疗机构政策制度执行情况的监管。各级合管办要加强对各级定点医疗机构政策制度执行情况的监督检查，重点对住院患者身份信息、入院指征、挂床治疗、大额费用申报、政策减免、即时结报、费用报销公示等内容加大监督、核查力度，对新农合政策制度执行不到位、违反诊疗规范和用药规则等行为，要坚决予以纠正，对违规费用坚决如数扣拨。各级卫生监督机构要把对新农合定点医疗机构政策制度执行情况的执法监督与日常对医疗机构的依法监督有机结合，对新农合工作中问题严重的单位，要加大执法频次和处罚力度。

（四）加强对村级卫生机构门诊报销行为的监管。各级合管办要加大对村级卫生机构新农合证（卡）发放情况，村卫生所（室）药品采购、使用及库存情况、门诊患者报销患者知情签字认可情况、门诊处方与费用收据使用情况、门诊收费标准执行情况的核查、稽查力度；对村级卫生机构门诊费用报销要严格审核把关，要建立村级门诊患者就医报销回访制度和报销信息公示制度，对重点区域的参合患者或者投诉举报要及时走访、核查，减少管理漏洞和隐患。

（五）加强对定点医疗机构新农合工作的内部监管。各级定点医疗机构要加强院内合管科建设和管理，要将新农合审核管理工作与院内医疗质量控制工作紧密结合，定期进行监督检查和绩效考核。每天要对新入院患者的身份、转诊手续、入院指征等进行严格核查，每天要对出院患者政策减免和即时结报情况进行全面核实，每周至少1次对住院患者挂床治疗情况、医疗费用一日清单情况，以及报销范围以外的检查用药知情同意情况等进行重点抽查，每月至少1次对本院住院患者诊疗和收费行为进行全面检查，减少和杜绝不合理住院、不合理诊疗、不合理检查、不合理用药及乱收费、违规收费等行为，有效控制医疗费用不合理增长和年次均住院费用不合理涨幅。

三、严格执行失职责任追究制度

（一）县（市）、区政府失职责任追究。对辖区新农合工作领导不力、监管不力、造成当年新农合资金收不抵支，特别是造成超支而又未按照规定及时足额补齐，导致欠拨或者停拨定点医疗机构垫付资金的，要追究本级政府责任，并全市通报批评。

（二）卫生行政部门、卫生监督机构、新农合经办机构失职责任追究。造成当年新农合资金运行收不抵支的，违反新农合政策制度规定的，擅自停拨、欠拨、停止报销、拖延报销的，截留、占用、挪用、骗取新农合基金的，要逐级追究主要领导、分管领导、具体负责人及直接责任人的责任，并全市通报批评，取消年度评优资格。情节严重的,按照党纪政纪有关规定严肃处理，对造成基金损失的,责任单位要及时如数追回。

（三）各级定点医疗机构失职责任追究。对违反新农合报销政策、管理规定、相关制度、诊疗规范、收费标准的，编造虚假新农合数据信息的，伪造、篡改新农合各类资料的，骗取、伙同他人或授意他人骗取新农合基金等行为的，要逐级追究定点医疗机构主要领导、分管领导、具体负责人、直接责任人的责任，对不合理费用和违规报销资金要坚决予以如数扣拨，对医疗费用增幅严重超出正常范围的要坚决予以严厉扣罚。对违法违规情节严重的要依法吊销执业人员《执业证书》，取消新农合定点医疗机构资格。对涉嫌犯罪的，要移交司法机关依法严厉惩处。

鸡西市人民政府

2014年1月15日

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