州人民政府办公室关于进一步加强全州新型农村合作医疗工作的通知

州人民政府办公室关于进一步加强全州新型农村合作医疗工作的通知

州人民政府办公室关于进一步加强全州新型农村合作医疗工作的通知

各县、市人民政府，州政府有关部门：

为认真贯彻落实国家、省医改工作要求及省政府新农合工作会议精神，结合我州实际，现就进一步加强全州新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作通知如下：

一、积极做好筹资参合工作，稳步提高农民参合率水平

新农合制度已进入巩固和发展阶段，各县市要进一步提高认识，高度重视，大力加强制度建设，巩固和发展与农村经济发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新农合制度。组织农民筹资参合是新农合巩固和发展的基础，各地要统一思想，统一部署，财政、民政、农业、卫生等部门要做好筹资参合工作，确保参合率稳步提升。各地应因地制宜，创新缴费方式，采取上门收缴、在行政服务中心开设常年征收窗口、集中补漏相结合等多种形式进行筹资，降低筹资成本，最大可能提高参合率。

各县市要做好农村低保户、五保户和特困优抚对象三类人群的参合工作。其参加新农合个人应缴纳的全部资金应分别从医疗救助资金、税费改革转移支付经费及优抚经费中列支。民政部门要将上述三类对象的详细情况摸清底数，将其提供给财政、卫生部门，财政部门据此按照国家、省确定的个人缴费标准，按规定将资金划拨至新农合财政专户，卫生部门据实核发新农合证件，不得重复向此三类人群收取个人缴费。

二、完善新农合实施方案，提高参合农民受益水平

巩固和完善新农合“大病住院统筹加门诊统筹”实施模式，根据年度新农合基金规模，调整新农合补偿政策，确保参合农民在筹资投入增加的情况下受益水平同步增加，并相对统一全州新农合医疗费用补偿方案，确保参合农民住院费用实际补偿率、新农合政策范围内报销率达到上级的目标要求。

（一）统一新农合基金使用划分比例

新农合基金只分大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分，不再设立其他基金。大病统筹基金占总基金的比例原则上应在当年筹资总额的75%-80%，门诊统筹基金（含门诊慢病补偿基金）原则上按照当年筹资总额的20%-25%提取，风险基金每年按基金总额的3%提取，达到上一年度筹资总额的10%后不再提取。

（二）完善参合农民医疗费用补偿政策

1.合理科学地确定住院补偿起付线、封顶线和报销比例。根据我州运行情况，住院补偿一级医院（乡镇卫生院）起付线100元，不分段，报销比例为75%—80%；县内二级医院起付线为200-300元，分段报销比例为起付线至3000元报销不低于60%，3001元以上部分报销不低于65%；三级医院起付线原则上不超过800元，分段报销比例为起付线至5000元报销不低于35%，5001元至10000元报销不低于40%，10001元以上部分报销不低于45%；封顶线不低于4万元。

2.采取切实有效措施，做好农村三类困难群众的医疗费用补偿，取消住院起付线、适当提高补偿比例。将当年出生的新生儿随母纳入新农合报销范围，严格按照有关规定做好参合农村孕产妇住院分娩定额补助。

3.完善门诊统筹实施方案，确保参合农民利益得到保障。门诊统筹基金只能用于参合农民在定点医疗机构普通门诊医疗费用补偿和慢性病治疗费用限额补偿，一般慢性病基金可占门诊统筹基金的10%-20%，不设风险基金。门诊统筹基金实行县级统一管理，以乡镇为单位独立核算，对病人实行“按比例补偿，每日限额，年度封顶”的方式补偿，对医疗机构实行“超支按比例分担”的风险共担机制。普通门诊费用的补偿比例和日封顶线可根据本地实际情况科学制定，个人年度累计封顶线不低于100元。

4.扩大慢性病补偿范围，提高参合农民受益面。将不需住院但门诊费用负担较大的慢性病纳入限额补助范围，并根据各地疾病谱特点适当扩大限额补助病种范围。享受国家专项补助经费的病种原则上不纳入此范围。各县市可以选择将上述较大额度病种的门诊治疗费用纳入住院统筹基金报销以提高其保障程度。慢性病限额补偿标准可根据当地实际情况科学制定，但最低限额标准不得低于普通门诊个人年度封顶线的2倍。

三、加强新农合监管，促进新农合制度健康可持续发展

（一）强化基金监管，规范基金运行，确保基金安全

各县市要切实采取有效措施，从新农合基金运行的各个环节加大监管力度，健全基金监管机制，加强对基金运行情况的分析和监控。财政部门要认真履行基金监管主要职责，建立新农合基金预警机制，按月或按季度对基金支出超过可支付限额提出预警，提示新农合管理经办机构合理调控，防止基金出现透支风险。

严格执行新农合基金的分类和使用规定。各县市要进一步明确新农合基金的性质，严格执行新农合基金财务会计制度，新农合基金只能用于支付参合农民医药费用补偿，不得擅自改变基金用途，不能直接将新农合基金划拨至医疗机构，直接补助医疗机构。

强化新农合审计及民主监督。审计部门要将新农合基金使用情况纳入经常性审计范围，卫生部门要积极配合审计部门，按照要求提供详细、真实的资料信息，并认真整改落实审计报告中所指出的问题。各地要将基金筹集、使用和管理等有关情况列为政务公开、村务公开的重要内容，认真落实基金的使用、参合农民费用补偿县、乡、村三级定期公示制度，同时要畅通群众投诉举报渠道，充分发挥广大农民群众的民主监督作用。严肃查处违规违纪行为。

（二）加强医疗机构规范服务的监管

各县市要将定点医疗机构的监管作为工作重点，要引导、督促各级医疗机构建立健全自律机制，将定点医疗机构参与、配合新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，建立定期通报制度，对参合农民在定点医疗机构发生的医药费用情况进行公示，接受社会和舆论监督。继续通过采取例均费用控制、保底补偿和平均补偿制度等多种综合措施规范医疗服务行为，引导医疗机构做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。要严格执行新农合基本药物目录的有关规定，在国家基本药物制度试点地区要确保基本药物制度的执行，并认真做好新农合与基本药物制度之间的衔接。

四、加快推进农村医疗卫生服务体系建设，提高农村卫生服务能力

各县市要加大政策支持和财政保障力度，采取有效措施，不断巩固和完善县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系。加快推进乡村一体化管理，逐步统一药品采购渠道、药物品种和药品价格；加大医疗卫生机构的规范化建设和管理的力度，不断加强基础设施建设，改善农村卫生设备，提高基层医疗机构服务能力；加强基层卫生人才队伍建设，加强人员培训与继续教育工作，逐年增加卫生人才的招录计划，合理制定鼓励政策，建立健全基层卫生人员引进和人才留用机制，不断提高农村卫生人员的素质；加大村卫生室基础设施建设力度，保障乡村医生基本待遇，逐步解决好农村群众就近就医问题。

五、进一步加强经办机构服务能力建设

各县市要不断健全和完善新农合经办服务体系建设。加强管理经办人员培训，完善规章制度，规范服务流程，明确岗位职责，改进工作方式，提高新农合管理质量和效率，适应新农合快速发展的形势。各县市要保障新农合经办机构的工作运转经费和人员经费，保障乡镇派出人员正常工作场所和生活待遇，保证管理经办机构及队伍稳定健康发展。

各县市要加强对新农合定点医疗机构规范服务的监管，逐步完善新农合信息网络建设。要加大新农合信息化建设资金投入，结合原有信息化建设基础，逐步完善新农合信息化管理工作。各县市要在2011年上半年建成医院信息管理系统（HIS）并与新农合信息网络平台对接，要在2011年年底前实现村卫生室新农合信息化管理全覆盖，实现县市内“一卡通”，及早推行州内“一卡通”，方便参合农民医药费用报销，提高新农合管理水平和工作效率。

六、积极创新新农合发展模式

一是开展新农合支付方式改革试点。要不断总结门诊费用按乡镇总额预付或总额核算等支付方式的经验做法，完善费用管理机制。积极探索住院费用按病种定额付费或限额付费、按项目付费和住院床日付费等多种支付方式相结合的模式，促进定点医疗机构主动控制医药费用。二是要根据本统筹地区新农合基金支付能力水平，积极配合开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作，尽力发挥新农合和医疗救助制度在减轻农村儿童重大疾病医疗费用负担方面的作用，提高新农合制度保障水平。同时要探索实施符合实际情况的实施方案，最大限度的保障相关参合儿童的切身利益，减轻其医药费用负担。三是积极推行新农合与医疗救助制度“一站式”服务，民政、财政、卫生等部门要积极协调配合，在2011年底前建立新农合与农村医疗救助统一服务平台，最大限度地使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助资金。

二〇一〇年九月十六日

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