关于批转市卫生局关于完善统一全市新型农村合作医疗补偿方案的意见的通知

关于批转市卫生局关于完善统一全市新型农村合作医疗补偿方案的意见的通知

关于批转市卫生局关于完善统一全市新型农村合作医疗补偿方案的意见的通知

各县、市、区人民政府，市直各部门，咸宁经济开发区：

市卫生局《关于完善统一全市新型农村合作医疗补偿方案的意见》已经市人民政府同意，现予印发，请认真遵照执行。

二〇一〇年十一月五日

关于完善统一全市新型农村合作医疗

补偿方案的意见

咸宁市卫生局

为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）和《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发[2009]12号）精神，进一步推进我市新农合工作，让广大农民群众得到更多的实惠，根据《省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度意见的通知》（鄂政发[2009]100号）、《市人民政府关于加强新型农村合作医疗工作的意见》（咸政发〔2009〕35号）和相关医改政策精神，在筹资水平相同的情况下，在综合分析历年补偿方案运行和基金使用等情况的基础上，为保证全市县域之间参合农民就医受益的公平性，从2011年起在全市范围内统一补偿方案，适当扩大受益面和提高保障水平，现提出如下意见。

一、合理分配新农合基金

合作医疗基金用于建立住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。住院统筹基金占当年可筹资总额比例的77%即115元（风险基金累积额已经达到当年统筹基金总额10%的地区，住院统筹基金的分配额应不低于80%，即120元）；门诊统筹基金分配比例原则上不高于筹资额度的20%即30元，其中门诊慢性病基金可占门诊统筹基金的20%左右，剩余为普通门诊基金（普通门诊基金当年未使用完也可作为门诊慢性病基金使用）；风险基金由县（市、区）每年按当年统筹基金总额3%（即5元）比例提取。风险基金的规模应保持在当年统筹基金总额的10%，风险基金达到规定规模后，不再提取。新农合不得设立体检基金，可根据门诊统筹基金结余情况确定是否开展健康体检，其费用从门诊统筹结余基金中支出。

二、科学统一补偿方案

（一）门诊统筹补偿

门诊统筹基金只能用于参合农民在定点医疗机构门诊医药费用补偿和慢性病治疗费用限额补偿，不设门诊风险基金，门诊统筹基金实行全县统一管理，以乡镇为单位独立核算。门诊统筹补偿以乡、村两级定点医疗机构的门诊服务为主体，实行一卡通后在县级医疗机构发生的普通门诊医药费用原则上也予以补偿。对参合农民普通门诊发生的医药费按30%比例进行补偿，每日限额，年度封顶200元。积极探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。

各地目前要将恶性肿瘤、高血压3期、中风后遗症、冠心病、糖尿病慢性并发症、慢性肾功能衰竭、肾移植抗排、慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化）、帕金森病、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、再生障碍性贫血、慢性骨髓炎、系统性红斑狼疮等15种慢性病纳入门诊慢性病限额补偿范围，根据门诊慢性病基金规模和门诊统筹基金结余情况合理确定补偿比例和限额标准。各地可根据实际情况调整的病种不能高于5种，报市级主管部门备案。

以往实施门诊家庭账户的地区，账户内基金未使用完的，仍可结转下年由家庭成员共同使用，可冲抵门诊统筹个人自付费用部分，但家庭账户余额必须在2011年内全部使用完。

（二）住院补偿

1、起付线设置：采用梯级起付的方式，不同级别的定点医疗机构设置不同标准的住院补偿起付线。其中：乡（镇）定点医疗机构为100元，县（市、区）级定点医疗机构为300元，市级定点医疗机构为500元，省级定点医疗机构为800元。对参加新农合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医院的一次起付线。农村五保户、低保户、特困优抚对象取消住院起付线标准。

2、封顶线设置：新农合补偿封顶线（最高支付限额）达到当地农民人均纯收入的8倍以上，以当年内实际获得住院补偿金额累计计算，原则上不低于4万元。

3、补偿比例设置：按不同的医疗机构级别和费用段设置不同的补偿比例，引导参加新农合农民充分利用基层医疗卫生资源，逐步取消分段补偿。其中：乡（镇）定点医疗机构的补偿比例为75%以上；县（市、区）定点医疗机构的补偿比例，5000元（含5000元）以下补偿比例为60%，5000元以上补偿比例为65%。市级定点医疗机构的补偿比例为45%。凡在市结核病防治所住院的参合结核病人、在市精神病医院住院的参合精神病人，其住院的起付线、补偿比例按县级医疗机构对待。以上两所医院必须执行二级医院收费标准。为保障参合农民的切身利益，提高参合农民的受益水平，促使定点医疗机构规范医疗行为，各地可探索推行住院保底补偿制度。

外出务工、暂住、探亲等经审批在异地非定点公立医院住院发生的医疗费用，按同级医疗机构补偿标准减半补偿。凡非正常程序转诊的在同级定点医疗机构标准上下降5个百分点。参加新农合农民住院发生的中医适宜技术及中草药服务费用，补偿水平应在原补偿比例上相应提高5个百分点。对符合条件的孕产妇住院分娩给予200元的定额补偿，对有严重产后并发症的孕妇住院分娩按正常住院比例报销，但不再享受定额补偿。单项大型检查项目300元以下的计入补偿范围，超过300元部分减半计入补偿范围；单个植入机体大型材料3000元以下的计入补偿范围，超过3000元的只按3000元计入补偿范围，其余自费。

严格执行有关基金结余的规定。当年统筹基金结余不得超过当年统筹基金总额15%（含风险基金），历年统筹基金累计结余不得超过当年统筹基金总额25%的规定。年底基金结余较多的地区要按照公开、公正、公平的原则实施二次补偿，使农民充分受益。

三、明确基金补偿范围

新农合基金的补偿范围，目前只限于参加新农合农民的医药费用补偿，除外责任、目录外用药、诊疗项目外费用不能纳入补偿范围：

⑴《湖北省新型农村合作医疗基本药物目录（第三版）》（省市级）外药品费用；各类器官或组织移植的器官源或组织源；血液和各种血浆制品费用；与疾病无关的检查、治疗和药品费用（排除性的诊断检查费用除外）；院外会诊费、病历工本费、打印费等；检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特殊医疗服务费。

⑵气功疗法、音乐疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

⑶各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

⑷因斗殴致伤、酗酒、自残、自杀、交通事故、职业病等治疗费用，涉及第三方责任人的医疗费用。

⑸美容、整形、矫形、预防保健、计划生育等发生的医疗费用。

⑹医疗事故或经鉴定属已经产生医疗事故争议尚未经过鉴定的医疗费用。

⑺转诊交通费、急救车费；膳食费、空调费、电视费、电话费、食品保温加热费、损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费等生活服务项目和服务设施类费用。

⑻各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。

应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目、妇女病普查、婚检等非医疗服务项目不应纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩补助项目等）应先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿，但各项补偿总额不得超过其实际住院费用。

参加新农合农民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费纳入住院统筹补偿范围。

四、加大基金监管力度

各地要严格实行新农合基金收支分离、管用分离和用拨分离的基金封闭运行模式，在指定的基金代理金融机构开设账户，专户储存、专账管理、专人负责，严格执行新农合基金财务制度、会计制度，规范新农合基金的财务管理和会计核算，确保新农合基金运行安全。各县市区要按照省政府确定的县级财政负担标准，于当年7月底前将本级财政补助资金全额划拨至新农合基金专户。

各地要将基金筹集、使用和管理等有关情况列为政务公开、村务公开的重要内容，基金的使用和费用的补偿要坚持县、乡、村三级定期公示制度，要通过设立投诉信息、举报电话等形式，畅通投诉举报渠道，保障参合农民的参与权、知情权和监督权。

各地要加强对基金运行情况的分析和监控，加大对新农合基金使用情况的检查力度，严格查处挤占、挪用和期骗套取基金的违规单位和人员。

五、加强经办机构建设

各地要按照《湖北省机构编制委员会关于全省新农合管理经办机构设置和人员配备的试行办法》（鄂编发〔2008〕18号）的要求，尽快落实管理经办机构设置和县（市、区）及派出乡镇的管理经办人员的编制，并择优招聘优秀人才进入管理经办机构。各县市区要将新农合管理经办机构的工作经费纳入财政预算，保障足额到位，切实落实省政府关于新农合管理机构“管办分离”的要求，进一步健全管理经办机构，乡镇级审核人员由县级垂直管理并实行异地委派，不得由乡镇卫生院人员担任。加强管理经办人员培训，完善规章制度，规范业务流程，明确岗位职责，改进工作方式，提高新农合管理质量和效率。

六、规范医疗服务行为

加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作纳入日常工作考核指标体系，对出现的违规违纪行为要按照有关规定严肃处理。要注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用，建立健全新农合定点医疗机构的准入和退出机制，通过协议实行动态管理。对定点医疗机构的检查、用药行为进行严格监管，合理控制药品费用和大型设备检查，以降低农民就医负担。市、县、乡三级定点医疗机构目录外药品费用占药品总费用分别不得超过20%、15%和5%。实行基本药物制度的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构要全部配备使用国家基本药物制度规定的基层用药目录，不得使用目录外药品。

积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出，可推广单病种定额付费和限额付费制度，合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入出院标准。

发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用，推行医药费用查询制、平均住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施，建立医药费用监测和信息发布制度。各级定点医疗机构也要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，加强绩效考核。

七、积极实施“1+8”武汉城市圈新农合一卡通

2011年，全面推行武汉1+8城市圈新农合一卡通工作，参合农民可持卡在县内定点医疗机构自由择医，现场获得新农合医疗费用补助；在省、市两级卫生行政部门统一省、市级定点医疗机构补偿方案的基础上，参合农民经转诊后可持卡转诊至县级以上定点医疗机构就诊，实现同等筹资标准下同等比例补偿和即时结报，进一步提高参合农民获得医疗费用补助的方便性、监管的有效性、享受政策的公平性。鉴于此，市级定点医疗机构要按照即时结报工作要求，要加快HIS系统与新农合管理信息系统的对接，实现与县市区新农合管理经办机构信息系统的互联互通，完善内部运行机制，优化即时结报流程，规范医疗服务行为，提高服务质量，方便参合农民看病就医和结算报销。各县市区要加快新农合信息化建设步伐，加大资金投入力度，实现新农合信息管理系统与定点医疗机构医院管理系统对接，并将新农合信息网络覆盖到村卫生室，实施磁卡管理，提高新农合管理水平和工作效率。有条件的地区，可探索县域交界地参合农民无须转诊，可就近自主选择邻县定点医疗机构就诊，并执行本县同级定点医疗机构同等报销比例。

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