市人民政府办公室关于印发《襄阳市新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》的通知

市人民政府办公室关于印发《襄阳市新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》的通知

市人民政府办公室关于印发《襄阳市新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》的通知

各县（市）区人民政府，各开发区管委会，市政府有关部门：

《襄阳市新型农村合作医疗大病保险实施方案（试行）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

2013年9月24日

襄阳市新型农村合作医疗大病保险

实施方案（试行）

根据《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》（鄂政办发〔2013〕6号）、《湖北省新农合大病保险实施办法（试行）》（鄂卫发〔2013〕17号）精神，为做好我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）大病保险工作，特制定本实施方案。

一、筹资机制与管理方式

（一）筹资标准和来源。2013年，全市新农合大病保险筹资标准为人均20元。大病保险所需资金直接从新农合基金中划拨，不再向农村居民收取费用。今后，根据大病保险运行、政策调整及新农合筹资等情况适时调整新农合大病保险筹资标准。

（二）统筹层次。新农合大病保险实行市级统筹。

（三）资金管理和拨付。新农合大病保险由市财政局建立新农合大病保险资金专账，独立核算、专款专用。每个合同年度的第一季度，各县（市）区按照本辖区参合人口数量和当年新农合大病保险人均筹资标准，核算当年度新农合大病保险资金额度，并报经市卫生局和市财政局共同确认后，将大病保险资金直接从当地新农合基金专户划拨至市级财政社保专户。市级新农合经办机构根据合同分期分批提出用款计划申请，经市卫生局审核同意后，由市财政局办理拨付程序，将大病保险资金从财政社保专户向承办大病保险的商业保险机构分期分批划转大病保险保费。

二、保障内容

（一）保障对象。新农合大病保险保障对象为当年参合的农村居民。错过缴费时限出生的新生儿在出生当年，随参合父亲或者母亲自动获取参合资格，享受大病保险待遇，其报销费用纳入父亲或者母亲当年封顶线一并计算。

（二）保障范围。保障对象因患大病发生的高额医疗费用，按新农合政策报销后，年内个人累计合规医疗费用超过起付线8000元以上部分纳入大病保险保障范围，给予适当补偿，不受病种限制。合规医疗费用按照《关于新农合大病保险报销范围的通知》（鄂卫通〔2013〕162号）文件规定执行。

（三）起付线标准。2013年全市新农合大病保险起付线标准统一为8000元，年内只扣除一次，不含每次住院新农合报销起付标准以下个人负担部分。农村五保户、低保户和特困优抚对象每次住院新农合报销起付线标准以下个人负担部分包含在大病保险起付线标准以内（贫困患者当年享受的医疗救助额度不扣除），今后，根据实际情况适时调整。

（四）保障水平。大病保险实行全年累计分段报销，8000元以上至3万元部分报销50%（含3万元），3万元以上至5万元部分报销60%（含5万元），5万元以上部分报销70%。封顶线不低于50万元，具体标准通过招投标确定。

（五）补偿管理。参合患者在即时结报定点医疗机构住院治疗的，出院结算实行新农合补偿与大病保险报销“一站式”即时结报。单次住院自负费用未超过起付线，但年内多次住院且累计超过起付标准的，在结算年度末给予一次性补偿。鼓励商业保险机构利用网络优势，对按规定转诊异地就医参合人员住院费用开展异地结算服务。无法实现异地结算的，患者先行垫资，治疗结束后由承保机构审核后给予补偿。承保机构在新农合经办机构设置理赔、咨询服务窗口，接受参合农民的报销、费用单据初审及理赔付款等工作，方便非即时结报患者办理报销。新农合经办机构要积极协助商业保险公司搞好窗口服务。

三、承办方式

(一)采取向商业保险机构购买大病保险的方式。我市新农合大病保险采取统一招标、分区域承保的方式进行，由市政府公开招标确定2家具有资质的商业保险机构，经办全市新农合大病保险业务。

(二)招投标与合同管理。市卫生局作为招标人，由市政府招投标管理机构组织，在市监察局的全程监督下进行。由市卫生局与中标商业保险机构签署保险合同，约定补偿封顶线、综合服务费率、盈亏调整机制、服务质量考核保证金以及保险期限、违约责任等内容。合作期限定为3年，每年与中标保险公司签订保险合同。合理控制商业保险机构综合服务费率，2013年襄阳市新农合大病保险综合服务费率最高不得超过4%，具体控制比例通过招标确定并写入中标合同。

（三）经办服务

承保公司向市、县（市）区新农合经办机构派出业务人员，采用合署办公的形式开展新农合大病保险的管理与服务，为参保患者提供一站式服务，提高理赔服务的质量和效率。

市卫生局和各县（市）区新农合经办机构支持并授权承保公司对医疗机构的服务过程进行风险管控。承保公司应建立审核稽查队伍，对医疗机构的诊疗服务情况和参合人情况进行监督。

四、监督管理

（一）规范大病保险资金管理。商业保险机构在确保资金安全、保障偿付能力的同时，要依规及时支付医疗机构垫付的医疗费用。鼓励商业保险机构采取向定点医疗机构先预付后结算的资金支付模式。新农合大病保险资金年度出现结余，结余低于合同约定综合服务费以下时，中标保险公司获得所有结余部分；结余超出合同约定综合服务费以上时，中标保险公司获得合同约定综合服务费部分，剩余部分全部划转到市财政社保专户。新农合大病保险资金出现年度亏损时，政策性亏损由市卫生局与商业保险机构根据合同约定划分新农合基金与商业保险机构各自承担的部分，非政策性亏损由商业保险机构承担。

(二)加强对商业保险机构的监管。市卫生局要建立对商业保险机构的奖惩和风险防范机制，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，对违法违约行为及时处理。保监部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。

(三)强化对医疗机构和医疗费用的管控。市卫生局和各县（市）区新农合经办机构要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与市卫生局和各县（市）区新农合经办机构密切配合，控制医疗费用不合理增长。市审计局依法对大病保险资金管理和使用情况进行审计监督。各级新农合定点医疗机构要规范诊疗服务行为，县级定点医疗机构目录外费用控制在15%以内，市级定点医疗机构目录外费用控制在20%以内。

(四)建立健全考核和社会监督机制。市、县（市）区两级医改领导小组每年对辖区内新农合大病保险工作情况进行全面考核，根据考核结果决定次年是否续签合同。市卫生局和财政局按照合同约定和考核结果支付服务质量考核保证金。同时，商业保险机构要自觉接受审计、监察、财政等部门的审计和检查。

五、工作要求

（一）强化政策落实。各级各部门要积极落实本实施方案规定的各项任务，确保广大参合农民得到实惠。2013年新农合大病保险报销政策从2013年1月1日起执行，与新农合运行年度一致。患者在新农合大病保险启动前发生的符合大病保险补偿范围的医疗费用，在本方案实施后，由承保商业保险机构按政策进行补报。具体操作办法另行制定。

（二）加强监测评估。商业保险机构应按月向市、县（市）区两级新农合经办机构通报大病保险报销情况，新农合管理经办机构要定期汇总分析大病保险运行数据，及时研究解决运行过程中出现的问题，每年对大病保险工作进展和运行情况进行评估总结，并上报年度评估报告。

（三）做好宣传引导。加大新农合大病保险政策宣传力度，让广大农民群众切实了解大病保险相关政策内容，为大病保险工作开展营造良好的社会环境。

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