湘西自治州人民政府办公室关于认真做好2013年新型农村合作医疗工作的通知

湘西自治州人民政府办公室关于认真做好2013年新型农村合作医疗工作的通知

湘西自治州人民政府办公室关于认真做好2013年新型农村合作医疗工作的通知

各县市人民政府、湘西经开区管委会，州政府各局委、各直属机构：

根据《湖南省新型农村合作医疗协调领导小组关于明确全省2013年度新农合个人筹资标准的通知》（湘合医组字〔2012〕1号）、《湖南卫生厅关于规范和做好新农合省级定点医疗机构住院补偿政策工作的通知》（湘合医组字〔2012〕2号）和《湖南省卫生厅关于推行农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费工作的通知》（湘合卫妇社发〔2012〕7号）等有关文件精神，经州人民政府同意，现就做好2013年新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作有关事项通知如下。

一、指导原则和总体要求

（一）指导原则。认真贯彻落实国家、省深化医药卫生体制改革政策，提高筹资标准，完善基金分配，切实提高参合农民医疗保障水平，减轻医疗费用负担。

（二）总体要求。2013年全州参合率稳定在95%以上，住院费用平均实际补偿率以县为单位力争比去年提高5个百分点。

二、提高筹资水平

2013年，农民个人缴费由2012年的每人每年50元提高到每人每年60元。其中，农村五保户、低保户、重度残疾人、独生子女户、两女结扎户、无偿献血人员等特殊人群参合个人缴费继续按照州政办发〔2010〕59号文件执行。

各县市要按照相关政策规定，将本级财政配套补助资金足额纳入财政预算，及时拨付到县市新农合基金专户。

三、规范基金分配

基金分配应遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，统筹基金累计结余应不超过当年统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余应不超过当年统筹基金总额的15%（含风险基金）。

2013年，全州新农合继续实行“住院统筹+门诊统筹”的补偿模式。住院统筹基金按统筹基金的80%分配；门诊统筹基金按统筹基金20%分配（含普通门诊统筹、特殊慢性病门诊统筹、一般诊疗费用、大病筛查费）。对纳入国家防治规划的重点寄生虫病防治经费，各县市根据实际情况可纳入新农合报销范围。

四、住院统筹补偿

（一）起付线和补偿比例

各县市要根据历年来基金运行情况和2013年增加筹资规模的实际，科学测算，原则上省、州、县、乡四级定点医疗机构起付线分别为1000元、500元、300元和100元，补偿比例分别为55%、60%、70%和85%。

农村参合农民自愿无偿献血超过300毫升的，其住院医药费用补偿比例在同等级别上提高3个百分点；无偿献血超过600毫升的，其住院医药费用补偿比例在同等级别上提高5个百分点。

州内社会资本举办的定点医疗机构住院费用起付线和补偿比例按县级定点医疗机构的标准执行。参合农民在州外非定点医疗机构就医及非正常程序转诊住院的，其起付线在同级别定点医疗机构起付线基础上可适度上调，补偿比例在同级别医疗机构补偿标准基础上可适度下调，具体方案由县市确定。

一年中同一病人多次住院的，按不同级别医院每次收取起付线费用。

（二）提高每人每年累计最高支付限额

2013年，参合农民每人每年累计最高支付限额由2012年的10万元提高到12万元。

（三）根据省卫生厅、省财政厅、省民政厅《关于进一步加大农村五保户对象基本医疗保障力度的通知》（湘卫合医发〔2010〕10号），继续执行农村参合五保户在县、乡住院基本医疗费用全免政策，农村参合五保户在县、乡新农合定点医疗机构住院，其基本医疗费用报销不设起付线，新农合报销比例不低于75%，新农合报销后剩余的费用由民政医疗救助资金中统筹解决。

（四）按照州政办发〔2009〕18号文件继续执行农村参合重度残疾人在县、乡（社区）住院医疗费用全免政策。

（五）推行农村参合孕产妇在县乡住院分娩基本医疗费用全免费工作。

新农合对具备住院分娩资质的县乡医疗保健机构实行单病种付费，费用总额包干，即按农村参合孕产妇每分娩一例，不论平产、剖宫产，均以住院分娩平均价格拨付经费；超出部分由助产医疗保健机构承担，盈余部分用于对助产医疗机构的奖励。具体补助标准是：县级及以上孕产妇急救中心住院分娩费用每人次不得超过1650元，其中中央和省财政定额补助300元，剩余的1350元由新农合全额支付；县级一般医疗机构住院分娩费用每人次不得超过1550元，其中中央和省财政定额补助300元，剩余的1250元由新农合全额支付;具备剖宫产资质的中心卫生院住院分娩费用每人次不得超过1000元，其中中央和省财政定额补助300元，剩余的700元由新农合全额支付;其他中心卫生院和一般卫生院住院分娩费用每人次不得超过800元，其中中央和省财政定额补助300元，剩余的500元由新农合全额支付。

参合孕产妇或其家属要求增加基本服务以外的项目，必须由孕产妇或其家属签字认可，费用由个人承担，新农合不予补偿。

参合的高危重症孕产妇在县域内住院分娩，在现有住院比例报销比例的基础上再提高5个百分点。

（六）提高农村重大疾病保障水平

按照州政办发〔2011〕25号文件精神，继续落实农村儿童先天性心病、白血病、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、耐多药结核病、重性精神病、0—6岁农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗8类农村重大疾病保障政策。重性精神病报销不设起付线，其报销比例不低于80%，并建立转诊制度。按照省有关政策规定，继续扩大农村重大疾病救治保障范围。

（七）规范住院补偿支付项目范围

全部纳入可报范围项目

1、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》（湘卫合医发〔2010〕1号）、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）（卫生部令第69号）和《国家基本药物湖南省增补品种目录（2011年版基层部分）》（湘卫药政发〔2011〕4号）范围内药品。

2、湖南省新型农村合作医疗补偿诊疗项目范围内的项目。

3、经省级药品监管行政部门批准生产的医院制剂。

4、牵引、针灸、推拿、拔罐等中医服务项目；按政策批准的我州民族医药服务项目。

5、根据省残疾人联合会、省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省民政厅、省财政厅《关于印发〈湖南省关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的实施方案〉的通知》（湘残联字〔2012〕58号），将农村残疾儿童运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定9项医疗康复项目纳入新农合补偿范围。

部分纳入可报范围项目。

1、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》（湘卫合医发〔2010〕1号）、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）（卫生部令第69号）和《国家基本药物湖南省增补品种目录（2011年版基层部分）》（湘卫药政发〔2011〕4号）目录外、且属全省统一招标采购中标范围药品费用，在省、州、县三级定点医院按30%补偿。

2、单项大型检查（检验）和特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等）费用500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，超过500元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。

3、各项医用一次性材料费用合计500元（含）以下部分据实纳入补偿范围；超过500元、低于5000元（含）的部分费用，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料按30%纳入补偿范围；超过5000元以上的部分费用全部自付。

4、国产和进口体内植入材料（包括各类导管、导丝）合计费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于30000元（含）的部分费用，其中国产材料按50%纳入补偿范围，进口材料按30%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上的部分费用全部自付（0-6岁人工耳蜗除外）。

5、各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于30000元（含）的部分费用，按50%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上的部分费用全部自付。

不予补偿项目按湘合医组字〔2012〕2号文件执行。

五、门诊统筹补偿

（一）普通门诊补偿

加强门诊补偿与住院补偿的衔接，门诊统筹不设起付线，补偿比例不低于50%，合理设置单次门诊费用限额和年最高累计限额。也可以探索以家庭为单位家庭账户统筹，按家庭成员多少设置普通门诊年度补偿限额，家庭账户统筹资金可抵交起付线和自付的医疗费用，当年资金没用完的可结转下年使用。具体实施办法由各县市制定。

（二）特殊慢性病门诊补偿

原则上继续执行州人民政府下发的《关于做好2010年新型农村合作医疗工作的指导意见》（州政办发〔2009〕18号）中确定的特殊慢性病种补偿政策，继续将动物致伤接种狂犬病疫苗的相关费用纳入特殊病种补偿范围，具体标准由各县市制定。终末期肾病门诊血液透析补助标准为240-280元/次，门诊腹膜透析补助可比照住院规定报销比例予以报销。耐多药结核病门诊费用补偿比例不低于80%。重性精神病人年度门诊费用每人每年报销费用不低于1500元。各县市要制定具体的补偿办法和病种补偿标准。

（三）一般诊疗费补偿

对实施基本药物零差率销售的乡镇（社区服务中心）医疗机构和新农合定点的村卫生室实行一般诊疗费用补助，将乡镇（社区服务中心）医疗机构现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务费成本合并为一般诊疗费，统一收费标准为10元/人，其中8元由新农合按每均次门诊给予补助，其余2元由患者自付，要根据辖区内近2-3年乡镇（社区）参合人数、就诊人次、次均门诊费用水平等数据，综合考虑服务乡镇（社区）医务人员数和效益情况，确定对每个乡镇（社区）的年度支付总额，实行“总额预付、包干使用、超支分担”的支付方式；将新农合定点的村卫生室一般诊疗费统一核定为每门诊人次5元，参合农民患者自负1元，其余4元纳入新农合基金支付范围，要根据村辖区内近3年参合农民年度就诊人次、门诊费用水平平均数据，科学合理测算村卫生室年门诊人次，确定纳入新农合支付部分的年度一般诊疗费总额，实行“总额预付、包干使用、超支自付”，在新农合基金中总额控制并全额支付。

六、改革完善新农合支付制度

加大新农合支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全州范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等制度，增强新农合对医疗行为的激励约束作用。建立新农合对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定新农合基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入新农合分级评价体系，实行单列考核，纳入对县市新农合工作的目标管理内容。积极推动建立新农合经办机构与医疗机构购买服务的付费机制。鼓励使用中医药服务，引导群众小病到基层就诊，促进分级诊疗制度形成。加强对定点医疗机构的监管，加大对骗保欺诈行为的处罚力度。

七、加强经办机构能力建设

切实保障县市新农合管理经办机构正常运转的工作经费，继续执行州政办发〔2011〕25号文件精神，每年按每个参合农民1.5元～3元标准由县市财政安排工作经费。

每年定期开展新农合管理人员培训。

加快信息化建设。按照省统一安排部署，全面推行省、州定点医疗机构参合农民住院医疗费用的“即付即补”。加快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的新农合信息系统，实现与定点医疗机构信息系统的对接。积极推广新农合就医“一卡通”，方便参保人员就医。

八、加快工作进度

各县市要根据本通知精神及时调整2013年新农合补偿方案，并将方案草案于2013年4月10日前报州新农合工作领导小组办合协调领导小组办公室审定，最后由县市政府行文公布。

湘西自治州人民政府办公室

2013年3月29日

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