关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的通知

关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的通知

关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的通知

各县市人民政府、湘西经开区管委会，州政府各局委、各直属机构：

近年来，新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）政府补助标准和保障水平稳步提高，基金规模不断扩大。根据国家、省有关文件精神和《湘西自治州人民政府办公室关于进一步加强新型农村合作医疗工作的指导意见》（州政办发〔2010〕59号），为切实加强新农合基金管理，保障基金安全，提高基金使用效益，现就有关事项通知如下：

一、加强参合管理，确保参合农民按标准缴纳参合资金和使用合作医疗证（卡）

各级各相关部门要根据州政办发〔2010〕59号文件规定的参合对象，积极组织农民参合，确保农民个人缴费部分按标准到位。要按照《湘西自治州人民政府办公室关于转发新型农村合作医疗筹资委托代缴试点工作实施方案（试行）的通知》（州政办函〔2010〕110号）规定，做好新农合筹资委托代缴试点工作，坚持农民自愿原则，签订代缴协议，协调好农村信用联社，确保代缴资金及时足额到位。

卫生和财政部门要在准确核查参合人数和个人缴费的基础上，按要求及时申请上级财政补助，并及时足额拨付配套资金，坚决杜绝虚报参合人数、虚报地方补助资金等套取上级补助资金的行为。民政、人口计生、残联等部门应将承担资助对象的个人参合资金及时足额划入财政专户或新农合收入户。

加强合作医疗证（卡）管理。要建立农民参合缴费台账，做好缴费、制（发）证（卡）和就医结算工作，医疗费用补偿情况要在证（卡）上详细登记，让参合农民明白新农合带来的实惠，引导农民主动参合和妥善保管、使用合作医疗（证）卡。

二、严格新农合定点医疗机构认定程序，建立规范的准入和退出机制

要严格按照《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》认定新农合定点医疗机构，坚持医疗机构申报、审查与现场评估、集体审议、社会公示、行文公布等程序；对认定的社会资本举办医疗机构，要经过合作医疗管理委员会成员单位集体讨论，或通过公开听证的形式集体作出决定，并向社会公示，经公示无异议后再行文公布。

建立新农合定点医疗机构退出机制，每两年对定点医疗机构重新评估认定，对逾期不申请延续或经审查、评估达不到定点资格基本要求的医疗机构取消定点资格，并予以公告。对定点医疗机构有欺诈、伪造证明材料或者利用其他手段骗取新农合基金的，一经发现，依法取消其定点资格。

三、严格新农合补偿政策出台程序，实行规范的审核和报备制度

新农合补偿政策涉及到参合农民、医疗服务机构和药品经营单位等方方面面的利益关系，专业性强，要按照湖南省行政程序规定，通过广泛听取意见、专家论证、合法性审查、集体审议、公布结果等程序来确定新农合补偿政策。

各县市要严格按照国家、省、州有关新农合补偿政策的要求，规范新农合基金使用，严禁擅自扩大补偿范围、增加补助项目。严禁将游走性体外碎石纳入新农合补偿，严禁将病情较轻、治疗方法单一、无并发症、门诊可治的病种，如子宫颈炎、单纯性痔疮、慢性鼻窦炎等病种纳入新农合住院补偿。要加强住院补偿与门诊补偿的衔接，采取住院补偿低费用段报销比例与门诊报销比例一致，或合理设置住院补偿起付线的做法，控制门诊转住院行为。要建立五保户、重度残疾人患者住院备案、床头审查、回访等制度，防止门诊转住院、延长住院日等过度医疗行为。

各县市调整新农合补偿方案时，要先将草案报州新农合工作领导小组办公室审核同意，并报省新农合协调领导小组办公室审定；经同意和审定后，再按行政决策程序予以调整、行文公布。

四、严格执行新农合基金财务制度和会计制度，确保基金安全

各县市只能在国有或国有控股商业银行开设一个新农合基金财政专户。新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，经办机构购买银行转账票据和银行手续费等不得从基金中列支，基金存入银行产生的利息收入要及时全部并入基金。

经办机构可在财政部门和卫生部门认定的国有或国有控股商业银行至多开设一个收入户，收入户除向财政划转资金外，不得发生其他支付业务，并按期将收入户存款及利息汇缴财政专户。收入户月末无余额。

要健全新农合基金的内部审计和督导检查制度。财政、卫生部门和新农合经办机构要定期与开户银行对账，保证账账相符、账实相符、账表相符。

五、加强医疗机构监管，发挥社会监督作用

卫生部门和物价部门要进一步强化对定点医疗机构医疗执业、医疗质量和安全、医疗服务收费及药品价格的检查和指导，严格执行新农合相关政策和工作程序。

卫生部门要进一步规范和强化协议管理，要争取将服务范围、出入院标准、临床诊疗规范、支付方式和标准、医疗费用控制、目录外用药控制、开展即时结报、网络支持及统计上报、就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约责任及处理办法。严格控制医疗机构挂床住院行为，建立定期或不定期检查制度，对在院病人治疗期间各时段进行检查，不在床的不予补偿，并公告批评。

要建立健全新农合定点医疗机构年度绩效考核制度，考核结果与医疗机构许可证年度校验、新农合定点、新农合基金补偿及报销比例等相结合。对考核不合格者，采取警告、通报批评、扣减即时结报拨付款、暂停或取消定点资格等措施。

继续巩固和完善新农合补偿公示制度，对外伤大额费用的病人和在省外就医的实行先公示后补偿。

各县市要建立有奖举报制度，充分调动广大农民群众参与监管的积极性，及时处理群众反映的问题。

六、强化新农合经办机构内部管理，提高管理经办能力

新农合经办机构规范设置会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位，并明确职责分工。会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的过程。要实行乡镇审核员定期异地轮岗工作制度，确保审核员的独立性。要规范审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。严格票据审核，应当使用合法的就诊票据原件报销。

建立健全稽查制度，通过电话查询、入户回访等方式对参合患者尤其是异地就医发生大额医疗费用的参合患者进行跟踪核查。

切实保障县市新农合管理经办机构正常运转经费，每年按每参合农民1.5元～3元的标准由县市财政安排工作经费。每年定期开展新农合管理人员培训，提高经办机构经办能力和管理水平。加快推行新农合信息化建设，实现新农合信息系统与医院管理系统的无缝联接，保证新农合病人的即时结报和就医信息的网上实时审核。

七、严肃查处新农合违法违规行为，切实维护参合农民权益

各级各部门要充分认识新农合工作的重要性、紧迫性和艰巨性，要把基金管理作为新时期新农合工作的重中之重，切实加强领导，落实各相关部门的监管职责。卫生行政部门负责人是新农合综合管理的主要责任人。卫生部门要会同财政、监察等部门定期或不定期开展联合监督检查，严厉打击以免费普查或免费送药为幌子，诱导农民住院，骗取新农合基金的行为；对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚增住院费用、篡改诊疗和药品目录、挂床住院、伪造医疗文书及报销凭证等骗取新农合基金的，一经发现，依据《中华人民共和国社会保险法》《湖南省新型农村合作医疗违纪违规处理办法》予以严肃查处，由卫生行政部门责令其退回骗取的新农合基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于定点医疗机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对因监管不力，导致新农合基金使用管理不规范造成重大损失的，由监察机关依法依纪追究相关单位和责任人的责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。

二Ｏ一一年十一月八日

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