关于印发《徐州市市区城镇职工和居民基本医疗保险住院医疗费用统筹基金总额控制指标综合考核暂行办法》的通知

颁布单位：江苏省徐州市人力资源和社会保障局	文号：
颁布日期：2013-04-12	失效日期：
效力级别：地方政府规范性文件

关于印发《徐州市市区城镇职工和居民基本医疗保险住院医疗费用统筹基金总额控制指标综合考核暂行办法》的通知（徐人社规〔2013〕1号）

各定点医疗机构：

现将《徐州市市区城镇职工和居民基本医疗保险住院医疗费用统筹基金总额控制指标综合考核暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

徐州市人力资源和社会保障局

2013年4月12日

徐州市市区城镇职工和居民基本医疗保险住院医疗费用统筹基金总额控制指标综合考核暂行办法

为完善医疗保险基金结算办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性，根据人力资源和社会保障部、财政部、卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）文件精神，按照“结余留用、超支分担”的原则，确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法，对保证医疗数量、质量和安全的医疗机构，其合理结余资金给予留用奖励，对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予补偿。

第一条总额预付综合控制考核指标为年住院统筹基金总额控制指标（以下简称总控指标）、次均住院费用、出院人次和出院病人人次人头比四项。其中，总控指标系按结算办法规定，由医保管理部门下达的住院医疗费用统筹基金年度总额控制指标；次均住院费用系当年出院结算的住院总费用合计与出院结算人次合计的比值；出院人次系当年度出院结算的人次合计；出院病人人次人头比系当年出院结算的住院人次合计与当年出院人数合计的比值。初次下达考核指标时，根据各定点医疗机构近三年实际发生情况，结合省内其他城市平均水平综合制订，以后年度根据基金收入预算、综合考核指标完成情况和医疗机构重大发展变化情况等综合因素进行调整。

第二条年终决算时，根据定点医疗机构年度住院费用统筹基金发生费用（以下简称统筹费用）超出或低于下达的总控指标部分，在对该定点医疗机构年度总额预付综合控制指标进行考核的基础上，根据统筹基金运行情况和医疗机构承受能力，按照风险分担和结余留用的原则，对低于总控指标的合理费用给予结转留用奖励，对高于总控指标的合理费用进行分担。

第三条定点医疗机构的统筹费用低于总控指标，且次均住院费用和人次人头比指标均低于下达指标，出院人次（年度服务人次）不低于下达指标，统筹费用与总控指标的差额部分（简称差额部分，下同），按以下比例由统筹基金给予结转留用，在下年度总控指标外追加使用。

（一）统筹费用达到总控指标90%～100%的，差额部分按70%比例结转留用；

（二）统筹费用达到总控指标80%～90%的（含90%），差额部分按50%比例结转留用；

（三）统筹费用达到总控指标80%以下的（含80%），差额部分不予结转；

第四条定点医疗机构的统筹费用低于总控指标（高于80%以上），次均住院费用低于下达指标，但出院病人人次人头比高于下达指标的，差额部分按30%比例结转留用。

第五条定点医疗机构的统筹费用低于总控指标，但次均住院费用高于下达指标，据实结算。

第六条定点医疗机构实际统筹费用高于总控指标的，次均住院费用和人次人头比低于下达指标，但出院人次高于下达指标，差额部分按比例分段累计由统筹基金给予结算:

（一）超总控指标5%（含5%）以内的部分，按70%结算；

（二）超总控指标5%～10%（含10%）的部分，按50%结算；

（三）超总控指标10%～20%（含20%）的部分，按30%结算；

（四）超总控指标20%以上的部分，不予结算；

第七条定点医疗机构的统筹费用高于总控指标的，且次均住院费用或人次人头比高于下达指标，差额部分不予结算；

第八条住院板块资金不足时，超出部分由当年风险调剂金按比例支付。

第九条统筹基金、大病医疗救助基金、公务员医疗补助基金的年度基金预算总量，以及各定点医疗机构年住院医疗费用统筹基金总额控制指标，均按月均分为月度预算指标和月住院统筹基金总额控制指标。

第十条对于降低服务质量、转嫁费用、推诿患者、分解住院等违规行为，按照《社会保险法》、服务协议及考核办法的有关规定处理。以后年度根据实际执行情况，逐步完善考核指标体系。

第十一条本办法自2013年1月1日起执行。

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