南昌市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度意见的通知

南昌市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度意见的通知

南昌市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于巩固和发展新型农村合作医疗制度意见的通知

洪府厅发〔2011〕28号

各县（区）人民政府，各开发区（新区）管委会，市政府各部门：

市卫生局、市民政局、市财政局、市农业局《南昌市关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》已经市政府第2次常务会议通过，现转发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年三月十四日

南昌市关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见

市卫生局市民政局市财政局市农业局

新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重要举措。2003年以来，我市新农合工作稳步推进，现已取得显著成效，目前我市新农合统筹县区已经达到11个，实现农业人口全覆盖。新农合制度框架和运行机制基本建立，农村居民医药费用负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，因病致贫、因病返贫的状况得到缓解。为深入贯彻卫生部等五部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）和《中共江西省委江西省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（赣发〔2009〕9号），根据省人民政府《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（赣府厅发〔2010〕81号）和《中共南昌市委南昌市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（洪发〔2009〕25号），现就巩固和发展我市新农合制度提出如下意见。

一、基本原则

（一）坚持政府组织引导、以家庭为单位自愿参加、漏户不漏人原则，参合率稳定在95%以上。

（二）坚持以县（区）为单位进行统筹的原则，我市新农合统筹县区共有11个：南昌县、新建县、进贤县、安义县、西湖区、青云谱区、青山湖区、湾里区、经济开发区、高新区、桑海开发区。

（三）坚持以收定支、略有结余的原则，规避透支风险，充分发挥基金效益。

（四）坚持以大病统筹为主，积极探索门诊补偿与住院补偿有效衔接的补偿模式，努力提高参合农民的受益水平和扩大受益面。

二、参合管理

持有农业户口的公民应在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加新农合。中小学生须随父母参加户籍所在地的新农合。选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。超过缴费期限内出生的新生儿，其父母等家庭成员按规定参合的，在三个月内补齐个人缴费和各级财政补助资金后，自出生之日起同等享受新农合的补偿待遇。

对农村不再生育的独女家庭和已实行了绝育措施的二女家庭参加新农合给予扶助。其家庭成员个人出资部分，全部由财政负担。其中省财政按每人每年10元的标准给予补助；不足部分，由市和县级财政共同承担。农村低保、五保供养对象参加新农合，个人缴费按《关于进一步明确资助困难群众参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗资金来源渠道的通知》（赣财社[2008]178号）执行；重点优抚对象参加新农合，个人缴费按有关规定执行。参加无偿献血的农村居民，其本人或直系亲属参加新农合，凡无偿献血200毫升，凭无偿献血证可免缴该人次年参合费用，凡无偿献血400毫升，凭无偿献血证可免缴该人和直系亲属次年的参合费用。

参合农民因婚姻原因，在省内参合关系可随户籍迁往婚嫁的统筹县区，由迁出地的新农合经办机构向迁入地经办机构开具参合证明（注明本人在本年度的医药费用报销情况），在迁入统筹县区的经办机构登记，不需再缴纳当年参合费用，享受迁入地参合农民同等待遇。

三、基金管理

（一）基金筹集

实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，积极探索建立稳定可靠、合理增长的筹资机制。2011年，新农合筹资水平为150元，其中，中央财政60元，省财政54元、市财政3元和县（区）财政3元，农民个人缴费30元。

新农合基金每年筹集一次，按自然年度运行。每年第四季度开始收缴农民次年参合自缴费用，年底基本完成，外出务工、经商农民的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后，但不得超过次年的2月底。

各县区要积极探索符合当地情况、农村居民易于接受、简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农村居民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农村居民同意后由金融机构通过农村居民的储蓄或结算账户代缴等方式，探索与电信部门合作收缴参合个人费用新的缴费方式，逐步变上门收缴为引导农村居民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论何种缴费方式，在收缴农村居民个人参合自缴费用后，应以村委会或以参合农民家庭为单位开具规定的收费收据。

（二）基金分配

1、风险基金

风险基金提取、使用和管理办法等按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》（赣财社〔2004〕124号）和《江西省新型农村合作医疗基金财务制度》（赣财社〔2008〕30号）执行，其规模达到本年度统筹基金筹资总额的10%后不再提取。

2、大病统筹基金（含门诊统筹基金）

中央及地方财政对参合农民的补助资金，以及开展门诊统筹的地区农村居民参合自缴费用全部计入大病统筹基金。门诊统筹基金从大病统筹基金划分出来，不高于当年筹资总额的30%。大病统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、各县区规定的门诊大病（慢性病）补偿、门诊统筹补助和住院分娩补偿、“光明·微笑”工程、儿童两病救治、实施基本药物制度的卫生院的药事服务费补偿等。

（三）基金结余

统筹基金当年结余原则上控制在15%以内，累计结余不超过当年统筹基金的25%。基金结余过多的统筹地区，须按有关规定进行二次补偿。

四、补偿管理

（一）补偿模式

实行“门诊统筹+住院可报费用按比例补偿+门诊大病（慢性病）补偿”模式。

积极探索住院统筹与门诊统筹相结合模式试点，主要是乡镇卫生院取消起付线、适当提高门诊补偿比例，门诊补偿比例和封顶线与住院补偿起付线和补偿比例有效衔接。

（二）住院补偿

1、住院补偿设置

（1）住院起付线。按定点医疗机构设立四级起付线，乡级100元，县级300元，县外600元，非定点医疗机构800元，起付线不得低于100元。起付线以下为个人自付部分。对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，可只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。

（2）住院补偿封顶线。住院补偿封顶线为5万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。

（3）住院补偿比例。同级定点医疗机构只设立一个补偿比。乡级80%，县级65%，县外45%，非定点医疗机构为35%。在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比补偿。

（4）参合农民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围，在住院期间因病情需要到上一级医院检查，其发生的检查费用按在检查医院级别对应的补偿比计算。

（5）全省统一使用《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》（另发）。参合农民在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院等基层医疗卫生机构住院，基本药物报销比例比非基本药物提高15%，最高比例控制在95%以内。药事服务费按参合人员使用基本药物总量的15%，通过购买服务转换机制由新农合基金补偿。

（6）为充分体现新农合对各级医疗机构住院患者就医意向的导向性，促进医疗资源的合理利用，强化基层医疗机构服务职能，将单纯性阑尾炎、小儿疝气、胆囊结石、子宫肌瘤、卵巢囊肿等在县外定点医疗机构的手术治疗，其住院医药费用补偿标准降低10个百分点给予补偿。

（7）在县、乡定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病，补偿比同等级医疗机构比西医治疗提高15%。在本县之外的其他县级中医院和有中医专科的乡镇卫生院住院并接受中医药治疗的，按照本县内同级定点医疗机构的补偿比例，回户籍所在地进行补偿。

（8）参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗精神病，其住院医药费用补偿按参合农民户籍所在地县级定点医疗机构补偿标准计算。

（9）统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目，按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字〔2007〕31号）执行，支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入可报费用。认真落实卫生部等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发[2010]80号）精神。

（10）按照《关于南昌市与宜春市参合农民在相邻乡镇卫生院住院实行互认的通知》（洪卫农卫字[2009]14号）精神，继续做好我市与周边市参合农民在相邻县、乡医疗机构住院医药费用按县内同级别定点医疗机构住院补偿的工作。

（11）继续提高大病保障水平，各统筹县区将3-5种重大疾病的封顶线提高至6-8万元。

2、农村孕产妇住院分娩补偿

根据《江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）》（赣卫妇社字〔2009〕3号）的规定实行补偿。

（1）正常分娩。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构正常分娩补偿200元、在县及县以上定点医疗机构正常分娩补偿400元。双胎增加补偿150元。

（2）剖宫产。参合农民在乡级定点医疗机构实施剖宫产手术，以1800元标准计入可报费用，县（及县以上）定点和非定点医疗机构，以2000元标准计入可报费用，按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿。

（3）阴道手术助产。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构阴道手术助产补助300元、县及县以上定点医疗机构补助400元。

3、“光明·微笑”工程补偿

参加新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗，按《关于印发lt江西省“光明·微笑”工程实施方案gt的通知》（赣卫医字〔2009〕48号）规定，实行定额补偿，每例800元。

4、农村儿童先天性心脏病、白血病救治

按照《关于印发lt江西省儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作方案gt的通知》（赣卫医政字[2010]61号）要求，新农合对符合救治要求的农村0-14周岁（含14周岁）儿童先天性心脏病、白血病治疗费用实行定额补助。

5、对参加了商业保险等保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新农合县级经办机构使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。新农合县级经办机构应与县（区）各商业保险公司签订合作协议，建立良好的信息互通机制，定期将发票的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。

6、对外伤住院的病人，除明显有第三方责任人承担费用的患者，一律按照就诊医院的定点医疗机构等级按以下补偿比例补偿：乡级定点医疗机构为50%，县级定点医疗机构的补偿比为40%，县外定点医疗机构为30%，非定点医疗机构为20%。

7、根据《中共南昌市委南昌市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》的规定，民营资本举办的履行社会职能的医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面，与公立医院享受同等待遇，2011年，我市将选择部分符合新农合定点医疗机构条件的民营医院纳入新农合定点医院，其报销比例为40%，并且加强对新农合定点民营医院的监管，进一步规范其医疗服务行为。

（三）门诊大病补偿

各县（区）选择将以下疾病列入门诊大病补偿范围，精神病、糖尿病、心脏病、高血压病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、恶性肿瘤、慢性病毒性肝炎、肝硬化。门诊大病的补偿比为40%，起付线为0元、封顶线为3000元。各县区要制订门诊大病诊断标准、病人确认办法，定点医疗机构用药记录等，同时将恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的医药费用按住院补偿办法进行补偿。

（四）门诊统筹补偿

2011年我市11个统筹县区全部为门诊统筹工作县区。门诊统筹补偿范围包括门诊检查、治疗、药品费用，不设起付线，年封顶线不低于60元，在规定的封顶线内，应划分乡、村定点医疗机构的封顶额度，且乡级高于村级定点医疗机构。定点医疗机构补偿比村级不超过40%，乡级不超过35%。已开展门诊统筹的地方参合农民不新设立家庭账户，历年家庭账户余额可用于冲抵门诊统筹医药费用参合农民自付部分，用完家庭账户上的余额后就自动取消。在已开展门诊统筹的县（区），参合农民在本县中医院门诊接受中医药治疗，其医药费用按乡镇卫生院门诊统筹补偿比例进行补偿。

各县（区）要积极探索门诊统筹与住院统筹相衔接的补偿方法，要不断完善门诊统筹总额预付和总额核算等支付方式。

五、转院程序

参合农民在县（区）内定点医疗机构住院不须办理转诊手续；到县（区）外就医须到县级新农合经办机构办理转院手续；急诊和在外地务工参合农民患病在当地住院治疗，需在7个工作日内通知县（区）农医局。

六、补偿程序

（一）住院补偿

1、县内定点医疗机构对参合农民住院发生的医药费用按规定进行初审并直接向参合农民垫付应补助的金额。

2、省市级定点医疗机构直补工作按照《江西省卫生厅、江西省财政厅关于印发江西省新农合省市级定点医疗机构直补工作管理规定（试行）的通知》（赣卫农卫发〔2008〕14号）执行。

3、在县外非定点医疗机构住院，出院后携相关补偿资料到户籍所在地新农合经办机构进行补偿。

（二）门诊补偿

参合农民在定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合证，由定点医疗机构直接减免门诊补偿费用。

（三）门诊大病补偿

患门诊大病（慢性病）的参合农民在当地规定时间内携带新农合证、户口本、县级新农合经办机构颁发的门诊大病（慢性病）证明、门诊病历、门诊发票及清单到指定地点办理补偿手续。

七、加强新农合基金管理

严格执行基金财务会计制度。从基金的筹集、拨付、存储、使用、内控、审计、管理等各个环节着手，规范基金监管措施，健全监管机制，加强对基金运行情况的分析和监控，保障基金安全运行，确保及时支付参合人员医药费用的补偿款。新农合基金全部纳入财政专户储存、管理和核算，实行收支两条线管理，封闭运行，专款专用。

新农合款项拨付必须严格执行“双印鉴”和“对账单”制度，即统筹县区财政部门审核开具有关支付凭证，加盖新农合经办机构的财务专用章后才能从财政专户中支出新农合款项；各县区新农合经办机构必须于每月10日前分别向省、市新农合办分别报送截至上月底存有新农合基金的银行对账单，具体包括财政专户和支出户。

新农合经办机构应规范设置会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位并明确职责分开，会计、出纳、审核不得由一人兼任。基金的使用和费用的补偿，要坚持县、乡、村三级定期公示制度，完善群众举报、投诉、咨询等农村居民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

八、规范医疗服务行为

各级卫生行政部门要加强对定点医疗机构服务行为的行政监管，将定点医疗机构做好新农合工作情况纳入日常工作考核指标体系，合理控制药品费用和大型设备检查，对出现的违规违纪行为要按照有关规定严肃处理。要注重发挥协议管理在定点医疗机构管理中的作用，建立健全定点医疗机构准入与退出机制，由卫生行政部门对其批准的定点医疗机构按协议统一规范管理，将出入院标准、临床诊疗规范、支付方式、医疗费用控制、基本药物使用、目录外用药控制、开展“直补”、网络支持及统计上报、就诊信息协查等纳入协议范围，明确违约处理办法。

积极开展支付方式改革，控制医药费用不合理支出，2010年我市进贤县已经开展单病种定额付费试点工作，2011年除进贤县外我市南昌县、新建县、安义县必须开展支付方式改革，三县可以任选单病种定额付费、门诊及住院总额预付或者按人头付费三种支付方式中的一种，其他统筹县区积极探索支付方式改革办法。合理确定病种收费标准，逐步扩大病种范围，严格掌握入出院标准；开展门诊统筹的地区，要积极探索门诊费用总额预付或总额核算的支付方式。探索建立本县（区）以外定点医疗机构信息沟通和监管制度。

发挥社会和舆论监督对医疗机构服务行为的约束作用，推行医药费用查询制、平均住院费用公示及警示制度，完善补偿公示等多项措施，建立医药费用监测和信息发布制度。各级定点医疗机构也要切实加强内部管理，建立健全疾病检查、治疗、用药、收费等方面的规范、制度和自律机制，加强绩效考核。

九、简化就医结报方式

参合农民在统筹区域范围内定点医疗机构住院不须办理转诊手续，到统筹县区外就医须到县级新农合经办机构按照有关规定办理转诊手续。大力推行定点医疗机构的“直补”工作，方便参合农民在全省范围内就医补偿。

县（区）农医局要强化资料审核，并采取现场抽查、事后回访、网络监管等多种行之有效的方式，对医药费用发生的真实性、合理性进行认真复审。对于不符合新农合补偿规定的费用由医疗机构自行承担，县（区）农医局不予结算。县（区）农医局应定期与定点医疗机构结算、在1个月内拨付定点医疗机构的垫付资金。

要做好外出务工参合农民的就医补偿工作，探索方便外出务工农民就医，简化审核报销程序的有效方式，探索在农民工务工城市确定新农合定点医疗机构。

十、加强经办机构能力建设

加强新农合经办机构能力建设，按要求配备人员、办公场所、办公设备等。各级财政要按规定安排经办机构工作经费，并列入财政预算。

要创造条件实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，通过异地任职、交叉任职等形式，确保经办人员的独立性，严格新农合基金监管。加强对经办机构的绩效考核，将组织机构设置、财务会计管理、审核报销程序、公示落实情况、档案管理、信访受理等纳入考核范围，奖优罚劣，调动经办人员积极性。继续加强管理经办人员培训，提高管理经办服务水平。

按照国家的统一要求和规定，进一步完善省新农合信息系统，逐步实现新农合经办机构与定点医疗机构的联网，实行县级网上审核，省、市级网上监测运行，全省及全市网上信息汇总分析。开展新农合运行的监测评估工作，各县（区）农医局要充分利用新农合报表中体现的各项数据及指标，对新农合报表数据进行科学分析，做到月月有分析、季度有评估，形成“用数据说话、用指标说话”的新农合工作监测评估模式，逐步实现科学监测、有效管理、精准测算。改进监管手段，创新监管方法，降低管理成本，建立监管长效机制，提高监管水平和效率。

十一、加强新农合与相关制度的衔接

要加强部门配合，做好新农合与农村医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接。建立新农合、农村医疗救助和定点医疗机构三方网上同步结算平台，为农村困难群众就医提供方便、快捷的一站式结算直通车。在县级探索建立新农合与农村医疗救助的统一服务平台，使贫困参合农民能够方便、快捷地获得新农合补偿和医疗救助补助资金。有条件的县区，要实现两项制度的信息共享，积极推行贫困农民就医后在医疗机构当场结算新农合补偿和医疗救助补助资金的一站式服务，简化手续，方便贫困农民。

要做好新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险制度在相关政策及经办服务等方面的衔接，既要保证人人能够享受基本医疗保障，又要避免重复参合（保），重复享受待遇，推动三项制度平稳、协调发展。

十二、切实加强组织领导

巩固和发展新农合制度是重大的民生工程，关系到广大农村居民的切身利益，要继续坚持和完善政府领导，卫生部门主管，多部门配合，经办机构具体承办，医疗机构提供医疗服务，农民群众参与的管理运行机制。各级卫生、财政、农业、民政等相关部门要在各级政府的领导下，加强协调、密切配合、各负其责。卫生部门要充分发挥主管部门职能作用，做好政策制定、组织实施和综合管理工作，承担主要的新农合经办工作，理顺管理经办体制；财政部门要加大投入力度，按时拨付财政补助资金，加强新农合基金使用的监管；农业部门要做好宣传推广工作，协助筹集资金，监督基金使用；民政部门要加强与新农合制度的衔接，帮助农村低保、五保和重点优抚对象解决医疗救助问题。其他相关部门要根据各自职责，积极支持，共同促进新农合制度不断巩固完善，持续发展。

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