兴安盟行政公署关于印发兴安盟新型农村牧区合作医疗盟级统筹实施方案的通知

兴安盟行政公署关于印发兴安盟新型农村牧区合作医疗盟级统筹实施方案的通知

兴安盟行政公署关于印发兴安盟新型农村牧区合作医疗盟级统筹实施方案的通知

兴署字〔2012〕20号

各旗县市人民政府，盟新型农村牧区合作医疗工作协调领导小组成员单位：

经盟行署常务会议研究同意，现将《兴安盟新型农村牧区合作医疗盟级统筹实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

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二〇一二年四月七日

兴安盟新型农村牧区合作医疗盟级统筹实施方案

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为进一步推动全盟新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）工作，提高统筹层次，增强保障能力，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《内蒙古自治区深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（内政发〔2009〕96号）和《自治区卫生厅关于印发内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗盟市级统筹指导意见的通知》（内卫发〔2010〕74号），结合我盟实际，制定本实施方案。

一、指导思想、工作目标和基本原则

（一）指导思想

通过实行盟级统筹，建立程序规范、运行高效、监管到位的工作机制和管理体制，进一步提高新农合统筹层次，降低基金运行风险，有效保障基金安全，提高科学管理水平，促进新农合制度持续健康发展，为建设覆盖全盟农牧民的基本医疗保障制度服务。

（二）工作目标

实现参合农牧民在盟内定点医疗机构的门诊、住院补偿费用全部即时结报，实现参合农牧民在盟内各旗县市异地参合；逐步提高筹资标准和待遇水平，强化基金监督管理，增强保障能力，保持高水平的参合率，让参合农牧民得到更多实惠。

（三）基本原则

坚持政府组织、农牧民自愿参加、多方筹资的原则；坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则；坚持以大病统筹为主、兼顾门诊受益、按比例补偿的原则；坚持基金专户储存、专户管理、封闭运行、收支分离、管用分离的原则；坚持新农合基金统一管理、统一政策、统一使用的原则；坚持盟和旗县市政府分级管理、共同承担风险的原则；坚持严格管理、民主监督、公开办事的原则。

二、实行盟级统筹的总体要求

（一）统一筹资方式

1.现行筹资渠道不变。农牧民个人缴费部分由旗县市政府或苏木乡镇政府代收，并将收缴的参合基金及时存入本旗县市新农合基金专户。按照国家和自治区相关政策，统一盟、旗县市财政出资比例及个人筹资标准，但鼓励经济条件好的旗县市财政提高对本地区农牧民的补助标准，提高部分可用于辖区内农牧民的二次补偿。

2.允许辖区内农牧民异地参合。凡具有本盟户籍的农牧民，在盟内非户籍地居住一年以上的，可允许其在居住地参加新农合，同时享受居住地新农合政策。

（二）统一补偿政策

科学合理地分配大病统筹与门诊统筹基金，并根据各旗县市近年来新农合住院人数、政策补偿比、基金结余情况，采取统筹兼顾、利益平衡、平稳过渡、小幅调整的办法，确定门诊和住院的补偿比例。

1.大病补偿。大病统筹基金用于参合农牧民住院医疗费用补偿。有其他政策性补助的，按有关政策执行，两项合计补助金额不得超过其实际住院费用。

2.门诊补偿。门诊统筹基金用于参合农牧民门诊医疗费用补偿。对特殊病种和慢性病门诊费用也进行补偿。门诊补偿在苏木乡镇卫生院、实行乡村一体化管理的嘎查村卫生室和新农合定点社区卫生服务中心开展。

3.报销流程。参合农牧民在盟内定点医疗机构就诊的（包括门诊、住院），其医药费实行即时结报；在盟外医疗机构住院的，出院后回参合地旗县市合管中心结算。在盟内定点医疗机构或盟外医疗机构住院的参合农牧民一年内第二次及以后在同级别医疗机构住院的，起付线降低50%，累计补偿金额最多达到封顶线。

4.改革支付方式。根据《自治区卫生厅关于印发内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗支付方式改革试点指导意见的通知》（内卫发〔2010〕81号），逐步开展支付方式改革，完善住院按床日付费和按病种付费制度。门诊补偿实行总额预付制度，按月预拨、按季审核，超支不予补助、结余结转下年。

5.全面推行新农合与医疗救助“一站式”服务。

（三）统一基金管理

1.新农合基金实行盟级统筹。新农合基金全部由盟新农合基金专户保存，专户设在盟财政局。每年2月底，各旗县市将本旗县市新农合基金专户中的个人缴纳资金连同利息一次性缴入盟财政新农合专户，同时，盟、旗县市补助资金要及时拨付到位，中央和自治区补助资金下拨后直接缴入。

2.统一基金支出管理。盟新农合管理中心设立基金支出账户，具体负责基金支出管理。盟内患者及外转患者医药费由旗县市新农合管理中心审核，盟新农合管理中心抽样复核。补偿款统一由盟新农合管理中心拨付到旗县市合管中心，旗县市合管中心再拨付给资金垫付单位和外转患者。根据《自治区卫生厅关于做好自治区级定点医疗机构出院病人即时结报工作的通知》（内卫农字〔2011〕266号），盟新农合管理中心对盟内和区级定点医疗机构实行月初基金预付制度，预付标准为上年同期结算额的80%，以减轻医疗机构资金垫付压力。

3.建立风险共担机制。各旗县市将盟合管中心扣除3%风险金后的当年新农合基金的90%作为本辖区参合农牧民的补偿基数，超过补偿基数部分先从历年结余中支付，不足部分由旗县市财政和盟新农合统筹基金各承担50%。

4.建立风险预警制度。建立风险预警制度，防止基金结余过多或透支。盟合管中心每年从各旗县市统筹基金中提取3%的风险金。各旗县市统筹基金历年结余不得超过当年基金总额的25%，当年结余不得超过15%。当历年结余超过25%或当年结余超过15%时可进行二次补偿。

（四）统一服务监管

1.对定点医疗机构实行协议书及保证金制度。按照分级管理原则，盟内新农合定点医疗机构由盟、旗县市卫生行政部门确定，盟外二级以上（含二级）定点医疗机构由盟卫生局确定并向社会公布。实行全盟新农合定点医疗机构协议书制度，盟、旗县市新农合管理中心分别与所属定点医疗机构签订协议，盟卫生局确定的定点医疗机构向盟合管中心交纳保证金，旗县市卫生局确定的定点医疗机构向旗县市合管中心交纳保证金，其中三级定点医疗机构交纳4万元，二级定点医疗机构交纳2万元，一级定点医疗机构交纳1万元，保证金统一存入盟级财政专户。盟和旗县市合管中心按照协议书规定，对违约的定点医疗机构进行扣款，扣款纳入新农合基金管理。

2.继续实行医药费补偿公示制度。公开举报电话，完善群众举报、投诉、咨询等农牧民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。

3.完善转诊制度。在盟内定点医疗机构间转诊的可直接就诊，不用办理转诊手续；转盟外就诊的，由二级及以上医疗机构提出转诊意见，旗县市新农合管理中心审批。长期在盟外居住的我盟参合农牧民需在外地住院就诊和盟内急、危、重症患者到外地住院就诊的，要在入院后三个工作日内报告参加新农合所在的旗县市新农合管理中心，新农合管理中心可视为同意转诊，但结算时需严格核对病历及相关材料。

4.落实基本药物制度和诊疗制度。贯彻执行《自治区卫生厅关于印发内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗报销药品目录（2011版）的通知》和《自治区卫生厅关于印发新型农村牧区合作医疗诊疗项目的通知》（内卫发〔2010〕58号）精神。

（五）统一信息管理

搭建盟级新农合信息平台，与自治区和旗县市联网，全面实现盟内异地现场结算报销。开展自治区内异地就医即时结算。做好新农合信息平台的建设与维护，确保网络畅通。安装嘎查村卫生室新农合软件，全面实现网上审核、即时结报。

三、实行盟级统筹后的基金筹集渠道和医药费补偿办法

（一）统筹基金筹集渠道

1.个人缴费。按照国家及自治区要求的个人筹资标准进行缴费，缴费时间为上一年度的11月1日至下一年度的2月28日。持有证件的农村牧区低保户、五保户个人筹资部分由民政部门给予资助，被资助者的名单和年内新增的医疗救助对象名单由旗县市民政局提供、旗县市新农合管理中心备案。

2.集体扶持。鼓励有条件的乡村集体经济组织资助本地贫困农牧民交纳个人筹资部分；鼓励社会团体和个人资助贫困农牧民参加新农合。

3.政府资助。各级政府按照国家及自治区的要求补助新农合资金。

（二）医药费补偿办法

根据当年统筹基金数额及历年患者数量、医药费补偿数据，科学制定全盟新农合医药费补偿方案。继续实行住院统筹+重大疾病医疗保障+门诊统筹+特殊慢性病管理的补偿模式。合理划分门诊统筹和大病统筹基金比例。新农合住院补偿总额不应超过总费用的95%。

1.住院补偿。合理确定住院补偿起付线，补偿比例和封顶线不应低于上年水平。注重蒙中医药服务，适当提高补偿比例。对生产生活中无意造成的意外伤害给予补偿；对恶性肿瘤、儿童先天性心脏病、重性精神疾病等重大疾病提高补偿标准。

2.门诊补偿。合理补偿门诊医药费用，扩大参合农牧民受益面。将自治区规定的康复项目纳入新农合门诊补偿范围；对慢性病及特殊病种门诊费用进行补偿，病种范围及数量不低于上年水平。

3.落实对无劳动能力特困户家庭的医疗救助优惠政策。由民政、人力资源和社会保障、卫生部门联合界定享受优惠医疗救助政策的无劳动能力特困户。无劳动能力特困户家庭成员住院补偿起付线下调50%，门诊医药费补偿比例提高10%，住院封顶线提高1万元。

四、保障措施

（一）明确各级新农合中心职责

盟、旗县市、乡镇新农合经办机构统一命名为新型农村牧区合作医疗管理中心，简称新农合管理中心或合管中心。新农合管理中心是同级卫生行政部门的直属单位，接受同级卫生行政部门的领导。盟新农合管理中心与旗县市新农合管理中心是业务指导关系。盟新农合管理中心主要负责统一管理全盟新农合基金，监管定点医疗机构，复核医药费补偿，向旗县市合管中心拨付补偿资金，指导全盟新农合业务工作，培训新农合业务人员，维护盟级新农合信息系统平台。旗县市新农合管理中心主要负责辖区内、盟外转诊患者医药费的审核，监管定点医疗机构，核查外转病历，申请补偿资金，新农合信息系统维护等职责。苏木乡镇新农合管理中心负责辖区内新农合政策宣传，组织筹集个人基金，监管乡村两级门诊统筹工作，其机构编制由盟编制部门按要求设定。

（二）落实新农合工作经费

盟、旗县市、苏木乡镇新农合管理中心（办）的人员工资、工作经费、专项经费列入同级财政预算。按照自治区有关文件精神，盟新农合管理中心工作经费按照每参合1人不低于0.5元的标准安排，三年内达到这一标准，2012年不低于标准的50%。旗县市合管中心的工作经费按照每参合农牧民1人不低于1.5元的标准安排，苏木乡镇合管办按照参合人口3万人以下2万元、3-5万人3万元、5万人以上5万元的标准安排。各级新农合经办机构不得提取新农合基金作为工作经费。

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本方案由盟卫生局负责解释，自2012年1月1日起执行。

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