德州市人民政府办公室关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见

德州市人民政府办公室关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见

德州市人民政府办公室关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见

德政办发〔2010〕5号

各县(市、区)人民政府(管委会),市政府有关部门:

为规范新型农村合作医疗(以下简称新农合)工作的管理,完善新农合制度建设,切实保障参合农民利益,根据《山东省人民政府关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)的通知》(鲁政发〔2009〕90号)和省卫生厅、民政厅、财政厅、农业厅《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》(鲁卫农卫发〔2009〕5号),借鉴外地经验,结合我市实际,现就巩固和发展新型农村合作医疗制度提出以下实施意见。

一、完善管理体系

(一)建立完善管理和经办体系。县级人民政府调整完善新农合管理和经办体系,所需人员由同级人民政府调剂解决,并配备到位。乡镇(街办)在现有人员编制内调剂工作人员。各级实施辖区内合作医疗基线调查、资金筹集、档案管理、审核报销、信息统计、宣传公示等工作,要配备相应的办公及交通设施,满足工作需要。

(二)落实经办体系办公经费。县、乡两级新农合经办体系办公经费(不含人员工资)依据辖区参合农民人口数核定,根据目前实际运行成本,参照外地经验做法,参合人口10万人以下的县(市、区)按照每人每年2-2.5元、10万人口以上的按照每人每年1.5-2元的标准适度掌握,纳入县级财政预算,年初拨付至县级经办体系,县级经办体系预留必要经费后按参合农民人数下拨乡镇,确保经办体系正常经费支出和有效运转。县、乡两级新农合经办体系办公经费只能用于新农合工作开支,单独设账核算,严格财务制度,确保办公经费合理使用。同时,严禁从合作医疗基金中提取工作经费,也不得增加定点医疗机构和参合农民的负担。

(三)提高定点医疗机构经办能力。乡镇级以上定点医疗机构要成立专门的新农合管理办公室,属于单位内部的职能科室,并与新农合报销窗口分设独立,负责本单位新农合政策的宣传、人员培训和医疗服务行为的监管等工作,其主要负责人可兼职,但必须配备1名专职副职和相应工作人员,具体负责新农合日常管理工作。

二、强化资金筹集管理

(一)明确参合农民范围。登记为农业户籍的本县(市、区)常住农民均可以户为单位参加新农合。农村户籍的中小学生和学龄前儿童应随家长一起参加新农合。严格审核参加新农合人员身份,严禁擅自扩大范围。随着城市化进程加快,有关人员农村户口身份的确定要根据其家庭享受的计划生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策来界定。

(二)提高资金筹集标准。2010年新农合资金筹集额为每人每年130元。其中,中央、省财政补助每人每年70元,市财政补助每人每年5元,县(市、区)财政补助每人每年25元,农民个人缴纳以户为单位每人每年30元。2011年,新农合筹资水平提高到每人每年不低于150元,其中,各级政府的补助不低于120元。

(三)规范参合资金筹集方式。各县(市、区)在农民自愿参加的基础上,采取定时间、定地点、定金额的方式,由乡镇农税或财税部门一次性代收。不得强制收缴或延期收缴,不得减免、截留和弄虚作假,统一使用省级财政部门印制并免费提供的专用收据。

(四)严格落实财政补助资金。各级财政部门要在年度预算中足额安排新农合补助资金,并及时逐级审核拨付到位。

三、规范资金统筹管理模式

合作医疗基金实行“县级统筹、集中核算”的办法,坚持以大额医疗费用统筹补助为主、兼顾小额费用补助的原则使用。合作医疗基金主要用于建立住院统筹、门诊统筹和风险基金。在全市范围内统一实行“住院统筹加门诊统筹”模式。住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对参合农民住院费用及在村卫生室和乡镇卫生院门诊医药费用的补偿。医药费用实行按比例补偿。(一)新农合基金按照门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金三种形式进行分配。门诊统筹基金(含健康体检费用等)占当年基金筹集总额的比例一般不高于35%,住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的比例一般不低于65%。(二)风险基金由县(市、区)按每年筹集合作医疗基金总数3%的比例从政府补助的资金中提取并管理。风险基金筹集数额达到所在县(市、区)年筹集资金的10%时,不再继续提取,若按规定启用后,应及时补充,保持原有规模。风险基金主要用于弥补合作医疗基金非正常超支时的临时周转。

(三)门诊治疗费用较大的慢性非传染性疾病等特殊病种(即门诊大病)补偿在门诊统筹基金中支出。门诊大病病种暂规定:肝硬化、恶性肿瘤(含白血病)、再生障碍性贫血、尿毒症、脑血栓及脑溢血后遗症、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、器官或组织移植抗排异治疗,合并并发症的高血压、糖尿病、肺心病、系统性红斑狼疮等十二种。要严格审批门诊大病病种,完善报销手续。

四、调整完善统一补偿方案

(一)统一补偿起付线和封顶线。门诊报销不设起付线,普通门诊病种、门诊大病病种年内每人累计报销费用封顶线分别为50元、5000元。乡镇卫生院、县级医疗机构和县级以上医疗机构住院报销补偿起付线分别为50元、200元、500元。住院补偿起付线在补偿范围内费用扣减,并不予以补偿。参合农民个人当年实际获得补偿金额累计不超过50000元。

(二)统一报销补偿比例。

1.在村卫生室、乡镇卫生院普通门诊和门诊大病病种医药费用报销比例为40%。2.住院补偿比例

⑴本县(市、区)范围内乡镇卫生院(乡镇级定点医疗机构)住院医药费用50元(含50元)以下部分不予报销,50元以上部分的报销比例为65%;县级定点医疗机构住院医药费用200元(含200元)以下部分不予报销,200元以上部分的报销比例为50%。

⑵市级以上(含市级)定点医疗机构住院医药费用500元(含500元)以下部分不予报销,500元以上部分的报销比例为40%。

⑶除本县(市、区)县级、德州市市级及山东省省级定点医疗机构外的县级以上(含县级)公立医疗机构经转诊备案住院医药费用按照同级医疗机构报销比例的80%予以报销补偿。

3.大幅度提高国家基本药物补偿比例,基本药物目录内药品补偿比例提高10%。适当提高中医药服务补偿比例,中医药费用(不含中成药)补偿比例提高10%,住院患者的针灸治疗费用补偿比例为90%。

4.本县(市、区)乡镇级、县级、德州市市级、山东省级定点医疗机构住院按照原报销方案补偿比达不到20%的,保底按总医药费用减同级起付线后费用的20%报销补偿。在除本县(市、区)县级、德州市市级、山东省级定点医疗机构外的其他县级以上(含县级)公立医疗机构住院的,办理转诊备案手续且按照同级报销方案补偿比达不到15%的,保底按总医药费用减同级起付线后费用的15%报销补偿;未办理转诊备案手续的,原则上不予报销补偿,确因特殊情况造成的,可按总医药费用减同级起付线后费用的10%报销补偿。

(三)统一药品目录和诊疗报销范围。

1.各级定点医疗机构要严格执行《山东省新型农村合作医疗报销药物目录》,未纳入《报销药物目录》范围内的药品不予报销。要认真执行《山东省新型农村合作医疗诊疗项目目录》,非疾病治疗项目、非精神病发作期导致的自杀自残、居家生活或自家农田劳动中非自身原因导致外伤等造成的医药费用不予报销。2.新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿,应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围。重大公共卫生服务项目和突发公共卫生事件涉及的病种(如:农村孕产妇住院分娩等)应先执行专项补助,剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。坚持公平、公正、公开的原则,不得擅自提高特殊人群的补偿比例。3.对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医疗费用,其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。4.到参合县(市、区)外乡、村级医疗机构及德州市外非县级以上(含县级)公立医疗机构就诊的医药费用不予报销。5.严格界定以下诊疗服务行为:参合农民在参合年度内住院而跨年度继续治疗的,执行住院参合年度内的报销规定;当年未参合住院,而跨参合年度继续治疗的,其跨年度的住院费用按参合年度的规定报销;已经收治住院的参合农民因本院技术条件所限,不能为病人做相应检查,首诊医院安排患者到具备条件的医院进行检查的,其检查费用不得纳入报销范畴。

(四)统一就诊报销方式

1.就诊程序。参合农民在参合县(市、区)区域内定点医疗机构就诊或直接到市级定点医疗机构、协议直报的省级定点医疗机构就诊实行“一证通”,一律取消转诊手续。到参合县(市、区)外其他县级以上(含县级)公立医疗机构就诊前,应先取得参合县(市、区)内首诊医疗机构同意,报经县级合作医疗管理办公室批准备案。参合农民工在务工地及参合农民外出突发疾病住院治疗的,需在入院一周内告知参合地县(市、区)合作医疗办公室备案。2.就诊手续。参合患者持《合作医疗证》、《身份证》或《户口簿》到定点医疗机构就诊,德州市辖区内定点医疗机构及协议直报的省级定点医疗机构医生接诊前必需要查验“两证”核实患者身份。3报销手续。在德州市及参合县(市、区)内定点医疗机构就诊的,患者或家属凭《合作医疗证》、《身份证》或《户口簿》当场兑付报销费用,报销费用由定点医疗机构按规定垫付,经审核后由县(市、区)合作医疗管理办公室于下月底前,全额拨付至定点医疗机构。在其他医疗机构就诊的,患者或家属凭其《合作医疗证》、《身份证》或《户口簿》、医院住院收费发票、费用汇总清单或一日清单、出院小结、转诊证明等材料回参合地县级合作医疗管理办公室报销补偿。长期居住在本县(市、区)区域外人员在外就医的,需提供长期居住地村(居)委会或工作单位证明和参合地村(居)委会出具的外出证明材料;外地打工者需提供打工单位和参合地村(居)委会出具的外出打工证明材料。

参合农民同时参加商业医疗保险,由保险公司先行赔付的,持保险公司出具的参保证明、赔付单据原件和加盖保险公司公章的住院相关单据及材料复印件到县(市、区)合作医疗管理办公室按实际住院医药费用报销。

其他政策规定费用优惠的医疗项目,应先执行优惠政策,再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按规定给予补偿,合计补助数不得超过其实际住院费用。

(五)规范开展二次补偿。原则上当年筹集的合作医疗统筹基金结余不得超过15%(含提取的风险基金),累计结余不得超过25%(含提取的风险基金)。县(市、区)当年基金结余或历年基金累计结余较多的不得挪做他用,可由县(市、区)合作医疗管理办公室对当年所有得到住院补偿的参合农民所发生的费用给予一定比例的二次补偿。二次补偿应安排在下一年度1月份集中完成,在严格测算的基础上制定好补偿方案,报市合作医疗管理办公室同意后实施。

(六)规范开展健康体检。对当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民,统一组织体检,包括:一般体征检查、血常规、尿常规、心电图、B超(肝、胆、胰、脾)等。合理确定收费标准,加强质量控制,并为农民建立健康档案。对医疗机构提供体检服务,根据服务质量、数量和费用标准从门诊统筹基金中支付体检费用,不能采取直接预拨的方式,不得超过当年基金筹集总额的3%。承担体检任务的医疗机构适当给予费用减免和优惠。

五、严格定点医疗机构管理

坚持方便群众、便于管理、等级兼顾、注重效益、控制成本、提高质量的原则,按照标准条件确定定点医疗机构。市新农合管理办公室负责对市级定点医疗机构的审定,县级新农合管理办公室负责审定本县域政府举办的综合医院、乡镇卫生院、妇幼保健机构和村卫生室定点医疗机构。由社会、个人和其他行业部门举办的医疗机构,凡综合医院达到一级医疗机构标准、专科医疗机构达到二级专科医疗机构标准的,经县(市、区)合作医疗管理办公室严格审核,县级卫生行政部门严格审批,并报市合作医疗管理办公室备案后可纳入定点。其他机构及病例等医疗文书书写、存放、管理不规范的医疗机构和没有纳入乡村卫生服务管理一体化及乡村计算机信息联网的村级医疗机构一律不得纳入新农合定点医疗机构。同时,要加大对定点医疗机构病种项目管理,严禁超范围执业。

各级卫生行政部门要切实加强对定点医疗机构的监管,实行定期考核和动态管理,督促其建立健全疾病检查、治疗、用药方面的规章制度,并定期开展对其服务行为的监督检查,及时向社会公示对定点医疗机构医药费用的监测分析情况,坚决杜绝医药费用不合理增长现象的发生。

各级定点医疗机构要进一步加强职业道德教育和法制教育,制订诊疗规范和操作规程,规范医疗服务行为,认真执行物价政策,合理检查,合理治疗,合理用药,规范收费,杜绝乱收费、乱检查、开大处方行为。严格控制合作医疗基本药品目录和诊疗项目外医药费用,实行目录外用药和诊疗告知制度,目录外医药费用占总医药费用的比例在村卫生室和乡镇级、县级、市级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%和20%。加强医护文书档案的管理,为参合病人建立门诊和住院病历,并在首页标注“新农合”标识,按照病历(病案)管理的有关规定,准确、完整地记录诊疗过程,妥善保存病历(病案)资料。积极推行单病种限额收费,健全完善医疗费用监测和信息公示制度。各级定点医疗机构必须要与各县(市、区)新农合管理办公室签订相应协议并接受其监管,形成良好的运行机制。

六、强化基金监督管理

各级合作医疗管理办公室会同财政部门要进一步规范完善基金财务制度、会计核算办法、基金拨付制度,建立定期上报基金使用报表与随机核查相结合的监督机制,严加防范并严肃查处虚报、挪用、截留、套取、抽走、贪污合作医疗资金以及造假凭证、做假账等行为。禁止一切办公费用等非医药补偿费用纳入基金支出范围,保证合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医药费用补偿。

各县(市、区)建立约束激励机制,规范基金专户管理和基金封闭运行管理,完善基金收缴、管理、使用制度。按照公开、公平、公正的原则,管好、用好新农合基金,做到专门管理、专人管理、专户储存、专款专用。要充分发挥新农合监督委员会的作用,建立健全合作医疗基金监管制度,实行内部监督、财政监督、审计监督和社会监督。落实县、乡、村分级公示制度,建立农民参与监督和民主管理的长效机制,保证农民知情、参与和监督的权利。各县(市、区)要把基金的收支和管理情况纳入当地审计部门的年度审计计划,定期予以专项审计并公布审计结果。按照省监察厅等有关部门联合出台的《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定(试行)》要求,加大违规违纪查处力度,严肃新农合工作纪律,确保基金安全运行。

七、改善农村卫生服务条件

各县(市、区)要将新农合工作同农村卫生改革与发展有机结合起来,完善县、乡、村三级医疗卫生服务网络建设,改善基础设施条件,提高医疗服务水平;改革乡镇卫生院管理体制,全面完成乡镇卫生院上划县级管理工作;切实加强标准化村卫生室建设,完善乡村卫生服务管理一体化,提高村级卫生服务能力;鼓励县、乡、村卫生机构间的纵向业务合作,逐步形成县、乡、村卫生资源共享、技术充分合作的农村医疗卫生服务新格局;积极推行县(市、区)卫生主管部门统一招标,统一配送,统一定价新农合基本药物,最大限度降低药品价格,为广大参合农民提供合理、有效、优质、廉价的医疗卫生服务,扎实推进新农合制度健康发展。

八、完善机制,明确职责,促进新农合制度健康发展

新农合制度建设是一项复杂的系统工程,事关千家万户农民的切身利益。要继续坚持和完善各级政府领导、卫生部门主管、有关部门配合、经办机构承办、医疗机构服务、农民参与监管的管理运行机制。卫生部门要充分发挥主管部门的作用,做好政策拟订、组织实施和综合管理工作,监管各级新农合定点医疗机构,控制医药费用不合理上涨。财政部门要加大投入力度,加强对财政补助资金和新农合基金的监管。农业部门要将新农合工作纳入社会主义新农村建设的重要内容,协助做好新农合宣传和资金筹集,关注各地是否存在重复缴费、增加农民负担的现象。民政部门要做好农村医疗救助工作,加强与新农合制度的衔接,帮助贫困农民解决特殊困难。各有关部门要根据各自职责,积极支持,共同促进新农合制度不断巩固完善,持续发展。

本实施意见由德州市新型农村合作医疗管理办公室负责解释,自印发之日起试行。

德州市人民政府办公室

二O一O年一月九日

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