菏泽市人民政府办公室关于转发市卫生局等部门菏泽市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）的通知

菏泽市人民政府办公室关于转发市卫生局等部门菏泽市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）的通知

菏泽市人民政府办公室关于转发市卫生局等部门菏泽市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）的通知

菏政办发〔2013〕7号

各县区人民政府，市政府各部门,市属各企业,各大专院校：

市卫生局、发展改革委、财政局、民政局《菏泽市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）》已经市政府同意，现转发给你们，请结合实际，认真组织实施。

菏泽市人民政府办公室

2013年3月2日

菏泽市新型农村合作医疗

重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）

市卫生局市发展改革委市财政局市民政局

为做好我市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险（以下简称新农合大病保险）工作，按照“十二五”期间国家深化医药卫生体制改革的总体要求，根据《山东省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见（试行）》（鲁政办发〔2012〕65号）和山东省卫生厅等5部门《关于印发<山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）>的通知》（鲁卫农卫发〔2012〕6号）的精神，制定本实施方案。

一、指导思想和目标任务

（一）指导思想。

以科学发展观为指导，坚持政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，收支平衡、保本微利，机制创新、管办分离的基本原则，实行省级统筹、专账管理、独立核算、规范运作的管理模式，在保证新型农村合作医疗（以下简称新农合）健康发展并使广大参合人员公平享有的基础上，按照重点保障的基本思路，将国家确定的20类重大疾病通过向商业保险机构购买大病保险的工作模式，提高重大疾病医疗保障水平，切实减轻重大疾病患者的医疗费用负担。

（二）目标任务。

建立向商业保险机构购买大病保险的工作模式，在新农合医疗保障的基础上，探索建立稳定的重大疾病保障机制，逐步提高参合居民重大疾病保障水平，防止因病致贫、因病返贫。2013年1月1日启动实施新农合大病保险工作，人均筹资15元，对国家确定的20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担超过规定的合规医疗费用部分再次给予一定比例的补偿，个人最高年补偿限额20万元。落实新农合与大病保险补偿“一站式”服务，方便参合患者及时得到补偿。

二、资金筹集与拨付

各统筹地区新农合经办机构按照本地区参合人口数量和省确定的年度人均筹资标准核算当年度新农合大病保险资金额度，直接从新农合基金支出户中列支。2013年，购买大病保险的筹资标准为每人15元。资金原则上从新农合基金结余或年度新增政府补助中支出。

各统筹地区新农合经办机构于每年1月15日前将新农合大病保险资金的80%拨付至商业保险机构，剩余的20%经省卫生行政部门会同有关部门考核后于当年9月底前拨付。新农合大病保险资金财务列支和会计核算办法按照新农合基金财务会计制度有关规定执行。

三、保险病种

根据国家要求和我省重大疾病的发病率、住院率、医疗总费用、筹资及新农合政策范围内保障水平等综合因素确定。2013年大病保险具体病种如下：

（一）儿童白血病。指0～14周岁（含14周岁）儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。

（二）儿童先天性心脏病。指0～14周岁（含14周岁）儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。

（三）终末期肾病。

（四）乳腺癌。

（五）宫颈癌。

（六）重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。

（七）血友病。

（八）耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。

（九）艾滋病机会性感染。指1.细菌性感染，包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等；2.病毒性感染，包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等；3.寄生虫感染，包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等；4.真菌感染，包括卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。

（十）慢性粒细胞白血病。

（十一）唇腭裂。

（十二）肺癌。

（十三）食道癌。

（十四）胃癌。

（十五）I型糖尿病。

（十六）甲亢。

（十七）急性心肌梗塞。

（十八）脑梗死。

（十九）结肠癌。

（二十）直肠癌。

重大疾病实行定点医疗机构确诊制度，20类重大疾病并发其他疾病的，一并纳入新农合大病保险补偿。血友病须在省级新农合定点医疗机构确诊，儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须在市级及以上新农合定点医疗机构确诊，其他13类疾病须在县级及以上新农合定点医疗机构确诊。确诊后，医疗机构要为大病患者出具诊断证明。未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。大病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗，诊疗标准参照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和卫生部制定的临床路径执行。

四、补偿对象、费用界定及补偿比例

（一）补偿对象。

新农合大病保险补偿的对象为患上述20类重大疾病的参合居民。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。新农合大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日入院或门诊就医的参合居民享受当年度新农合大病保险补偿政策。

（二）补偿费用。

参合居民患大病发生的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，在新农合报销后，大病保险对个人负担费用中实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用（合规医疗费用）再给予补偿。合规医疗费用按照省卫生厅、中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司、中国人寿保险股份有限公司山东省分公司《关于印发＜20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）＞的通知》（鲁卫农卫发〔2013〕2号）执行。门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。

（三）补偿比例和补偿限额。

2013年，20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用比例补偿为17%，个人最高年补偿限额20万元。

2014年起，新农合大病保险补偿比例由省卫生行政部门与承办保险服务的商业保险机构通过竞争性谈判或公开招标确定。

五、商业保险机构的确定和主要任务

省卫生厅、财政厅、发展改革委制定《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险招标评审办法》，实行政府公开招标确定具备准入条件、在各县区设有分支机构的商业保险机构。我市要严格执行省卫生厅与中标的商业保险机构统一签订新农合大病保险服务协议，各县区卫生行政部门与商业保险分支机构签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务，保险合同原则上3年为一个周期。合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参合居民满意度为核心的考核办法。

商业保险机构在我市新农合大病保险服务的主要任务：

（一）严格执行新农合大病保险工作方案。

严格执行省卫生厅批准的山东省新型农村合作医疗大病保险工作方案。

（二）落实经办机构和人员。

在各县区设置新农合大病保险经办机构，并与县区新农合经办机构实现合署办公，实行一站式服务。大病保险经办机构须配备必要的场所、设施，制定工作制度和岗位职责，配备医学、财会等专业的人员队伍，确保工作的正常运行。

（三）设立新农合大病保险资金账户。

在省财政、卫生行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立新农合大病保险资金支出户，实行专账管理、独立核算，确保资金安全，保证偿付能力。

（四）建立新农合大病保险信息网络系统。

加强与县区新农合经办服务的衔接，按照省级卫生行政部门卫生信息化建设的有关标准和要求，组建全省及其分支机构新农合大病保险补偿信息系统，实现省、市、县三级网络系统互联互通，与省、市级卫生信息资源综合平台和县区新农合信息平台实现有效对接，共享新农合大病保险补偿信息。

（五）做好与新农合经办机构和医疗机构的衔接。

在网络连接、工作场所、人员配置、报销流程等方面与县区新农合经办机构和定点医疗机构进行有效衔接，对纳入补偿范围的参合居民实行一站式补偿服务。主动公示大病保险资金补偿情况，自觉接受参合居民和社会各界监督，及时调查处理投诉举报案件。

（六）监督医疗机构服务行为。

发挥医疗保险机制的作用，做好新农合大病保险补偿资格及合规医疗费用的审核，配合卫生行政部门，对医疗机构的服务行为和医疗费用进行监督。

（七）做好信息资料报送工作。

按照有关规定和要求，及时准确报送信息资料。

六、补偿流程

符合新农合大病保险补偿范围的参合居民在即时结报定点医疗机构住院治疗的，出院结算实行新农合报销与新农合大病保险补偿一站式即时结报。参合居民在不能实行即时结报的定点医疗机构住院治疗的，先到统筹地区新农合经办机构办理新农合报销，再到商业保险经办机构办理新农合大病保险补偿。具体报销补偿流程见附件1、2。

参合居民办理新农合大病保险补偿需要的材料包括：

（一）参合居民身份证或户口簿原件。

（二）参合证（卡）原件。

（三）医药费用明细清单。

（四）出院小结及诊断证明。

（五）新农合报销凭证。

（六）其他需要提供的证明材料。

参合居民新农合大病保险补偿所需材料齐全的，商业保险经办机构要即时办理补偿；材料不全的，由商业保险经办机构一次性告知所需材料，最大限度的方便参合居民补偿。

在新农合报销、大病保险补偿的基础上，民政部门对贫困患者给予一定救助。做好新农合大病保险与医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接，逐步建立大病保险与医疗救助一站式服务平台，使贫困参合居民能够方便、快捷地获得新农合大病补偿和医疗救助。

七、保障措施

（一）明确职责，精心组织。各级各有关部门要充分认识开展新农合大病保险工作的重要性和必要性，高度重视，加强领导，周密部署，认真抓好组织实施。要各负其责，加强沟通协调，共同抓好工作落实。卫生、财政、发展改革部门要按照省卫生行政部门的要求，落实大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等基本政策要求。卫生、财政部门负责对商业保险机构新农合大病保险补偿情况进行监督检查，健全投诉举报渠道，及时处理群众反映的问题。市卫生行政部门每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并将年度报告报送市医改领导小组，各县区医改领导小组办公室要发挥统筹协调和服务作用，并做好跟踪分析，监测评价等工作。

（二）严格监管，规范运作。各级卫生部门要会同有关部门制定对商业保险机构新农合大病保险补偿工作的考核办法，定期组织检查考核，确保新农合大病保险规范运作。要对商业保险机构补偿情况进行随机抽查，补偿案例抽查比例不低于10%。定期核查商业保险机构新农合大病保险资金的筹集、使用和结余等情况，进行分析和风险预警。考核结果与资金拨付、协议续签、保险机构退出挂钩。考核不合格或新农合大病保险资金支付出现重大风险的，建议省卫生行政部门可提前终止协议。要严格执行《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》，落实责任追究制度，严厉打击和查处新农合大病保险补偿过程中各种违法违纪行为，确保资金安全。

（三）加强联系，共享信息。各级新农合管理机构、商业保险机构要建立定期联系制度，加强沟通协调，共享信息资源，共同研究、及时解决新农合大病保险工作运行过程中出现的问题。要建立新农合大病保险信息报送制度，明确专人，落实责任，做好信息报送工作。每月6日前，统筹地区商业保险分支机构要将新农合大病保险补偿信息月报表（具体内容见附件3）分别报送至当地新农合管理机构、商业保险机构。每月6日前，各县区新农合管理机构将本辖区内新农合大病保险补偿信息汇审、汇总后报市新农合管理办公室，商业保险机构将各分支机构信息汇总后报市卫生局和市财政局。

（四）规范医疗行为，控制医药费用。各级卫生行政部门要通过开展新农合支付方式改革等多种方式加强医疗机构的监督管理，将次均费用、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标的增减变化情况纳入对定点医疗机构的考核和监测内容，规范医疗机构服务行为，确保服务质量。各统筹地区要结合实际，依据卫生部制定的临床路径和诊疗方案及当地医疗费用水平，科学测算确定新农合大病保险病种的收费限额标准，逐步对20类新农合大病保险病种的医疗费用实行限额管理。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，严格审核合规医疗费用，防止不合理医疗保险费用支出，提高新农合大病保险资金使用效益，确保参合居民最大程度受益。

（五）认真做好宣传工作。各级卫生、民政、财政部门、中国人寿保险、统筹地区新农合经办机构和救治医院要充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体及宣传栏、咨询热线等多种方式，向广大参合人员宣传重大疾病医疗保险工作的相关政策。救治医院要利用复审、查房等机会，认真做好对每位参合病人家属的政策宣传，使其对重大疾病保险的确诊、转诊及补偿程序有充分了解，使这项惠及广大农民群众的政策，深入人心，为新农合大病保险工作顺利开展营造良好的社会氛围。

附件：1.新型农村合作医疗报销流程

2.新型农村合作医疗大病保险补偿流程

3.山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险补偿情况月报表（略）

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