太原市人民政府办公厅关于进一步加强医疗保险基金管理的意见

太原市人民政府办公厅关于进一步加强医疗保险基金管理的意见

太原市人民政府办公厅关于进一步加强医疗保险基金管理的意见

并政办发〔2010〕84号

各县（市、区）人民政府，各开发区管委会，市直各委、局、办，各有关单位：

为进一步加强医疗保险基金（以下简称医保基金）的合理使用和规范管理，促进医药卫生体制政策健康发展，经市政府同意，提出本意见。一、指导思想深化医药卫生体制改革，强化政府责任和投入，加快完善基本医疗保障制度，提高参保人员保障水平。通过医保基金管理改革，引导参保人员在不同级别医疗机构之间合理有序流动，构建分级医疗、有序医疗秩序，解决群众看病难看病贵问题。二、基本原则（一）医疗保险筹资保障水平与经济社会发展水平相适应、与其他政策相促进。（二）政府补助、个人缴费与单位分担相结合，建立多渠道筹资机制。（三）保基本、全覆盖，以收定支，收支基本平衡，略有结余。（四）适当提高报销比例和保障水平。三、总体目标建立高效规范的医保基金管理使用制度，参保人员合理利用医疗资源，实现区域内分级医疗、有序医疗，全面实施就医“一卡通”。四、具体措施（一）扩面征缴，增强基金保障能力进一步加大“扩面”力度，努力实现人人享有基本医疗保障。城镇职工以非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和外来务工人员为重点，城镇居民以学生为重点，加大城镇职工和城镇居民基本医疗保险“扩面”力度，力争在3年内基本医疗保险参保率达到90%以上。同时，进一步加大医疗保险基金征缴稽核力度，确保基金应缴尽缴、应收尽收。（二）调整支付比例，充分利用医疗资源1.提高城镇基本医疗保险最高支付限额。今年中央财政和省财政分别增加了20元和10元补助，市县两级政府新增补助和城镇居民医保基金结余部分主要用于提高城镇居民医保统筹基金最高支付限额。要引入商业保险服务，尽快建立城镇居民商业补充大病医疗保险，力争城镇居民医保统筹基金最高支付限额达到当地居民可支配收入的6倍以上；城镇职工医保最高支付限额（包括基本医疗保险、大额医疗费用补助和公务员医疗费用补助）达到上年当地职工年平均工资的6倍以上。2.提高医疗保险住院费用报销比例。城镇职工医保政策范围内住院费用在规定范围内报销比例争取达到75%；城镇居民在规定范围内住院费用报销比例达到60%以上。3.医疗保险基金结余较多的统筹地区，可采取多种方式加大医疗负担过重的大病重病患者保障力度。并配合民政部门做好困难群众医疗保障试点工作。4.提高社区康复费报销比例。充分利用基层医疗资源，引导康复病人向基层流动，发挥医疗资源和医保基金的最大效用。（三）开展门诊统筹试点，发挥医保基金保障作用积极探索城镇职工和城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度。将符合条件的基层医疗卫生机构（包括大学校医院）纳入医保定点范围，充分利用基层医疗卫生资源开展居民医保门诊统筹工作，提高医保基金对定点基层医疗卫生机构（包括大学校医院）支付比例，引导参保人员到基层医疗卫生机构就医。逐步完善医院与基层医疗卫生机构之间双向转诊管理办法。（四）优化结算方式和流程，提高医保基金管理效率积极研究探索医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商医药服务付费方式及标准的合理确定，完善按服务单元付费，实行按病种付费、总额预付结算，减轻医院资金运行压力；进一步优化结算程序，缩短结算时间，发挥医疗保障基金对医疗服务和药品费用的调节作用；充分调动医疗机构和医务人员控制医疗服务成本的主动性和积极性，严格控制医疗费用不合理增长。同时，在资助城镇基本医疗保险和报销等方面与民政医疗救助工作对接。（五）健全制度，规范医保基金管理1.严格执行社会保险基金财务制度，建立完善医疗保险基金收支预算制度，按规定编制医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算充分考虑本地经济发展水平、职工工资收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资比例等因素；编制基金支出预算充分考虑当地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。2.建立基金运行分析和风险预警制度，实现基金平衡动态调控，进一步提高基金使用效率。统筹基金累计结余在3至6个月平均支付水平的，应当编制基金平衡预算；超过6个月平均支付水平的，要动用结余基金提高医保待遇水平，将累计结余控制在合理水平；低于2个月或出现当期收不抵支的，要认真查找原因，通过加强支出管理、改革结算方式、调整费率等方法，合理控制费用增长，确保基金收支平衡。3.不断完善基本医疗保险基金监督管理制度，落实社会保险基金会计制度，切实做好医疗保险基金会计核算工作。发生基金安全问题，依法严肃查处。完善医疗保险基金管理内控制度，规范业务运行、基金财务等操作规程和医疗保险基金内部审计制度、信息通报制度，增强医疗保险基金收支情况和医疗保险待遇享受情况透明度。4.各级基本医疗保险经办机构要加大对医疗服务行为的监控力度，把相关部门制定的出入院标准、临床诊疗规范、临床用药指南和处方管理等纳入协议管理范围，建立完善定点医疗机构服务质量考评体系。不断加强医疗保险信息系统建设，改进医疗保障服务，逐步统一信息标准和交换平台，实现数据共享，提高信息化管理水平。逐步实现医疗服务行为全程监控，特别是重点医疗服务项目和重点药品使用监管，依法打击收取不合理医疗费用和医疗欺诈行为。

二○一○年九月二十五日

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