忻州市人民政府办公厅关于印发忻州市新型农村合作医疗大病保险实施方案的通知

忻州市人民政府办公厅关于印发忻州市新型农村合作医疗大病保险实施方案的通知

忻州市人民政府办公厅关于印发忻州市新型农村合作医疗大病保险实施方案的通知

忻政办发〔2014〕95号

各县（市、区）人民政府，市人民政府各委、局、办：

《忻州市新型农村合作医疗大病保险实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

忻州市人民政府办公厅

2014年7月22日

（此件公开发布）

忻州市新型农村合作医疗大病保险实施方案

为建立我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）大病保险制度，提升农村居民医疗保障水平，根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、省发改委等六部门《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》（晋发改科教发〔2013〕334号）和《山西省医改办关于全面推进新型农村合作医疗大病保险工作的通知》（晋医改办〔2014〕1号）等文件精神，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

坚持政府主导与市场机制相结合，坚持促进社会公平与提高医疗保障质量相结合，创新医疗保障管理和服务，健全多层次医疗保障体系，发挥医疗保障制度协同互补作用，有效提高重大疾病保障水平，减轻农村居民重大疾病医疗费用负担。

二、工作原则

（一）以人为本，统筹安排。以维护人民群众健康权益为目的，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。着重做好新农合基本医疗保险、重特大疾病医疗救助等与大病保险之间的政策衔接，发挥互补作用，形成保障合力，提高保障水平。

（二）政府主导，专业运作。发挥政府主导作用，围绕政策制定、组织协调、资金筹集、监督管理等关键环节，明确政府行政部门在购买商业保险机构大病保险过程应负的责任。发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办新农合大病保险，提高新农合大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，稳妥起步，合理测算，规范运作，确保资金安全，实现可持续发展。

（四）因地制宜，机制创新。根据国务院、省政府政策，结合全市实际，以确保公平为出发点和落脚点，不断探索医疗保障服务管理运行模式，建立健全商业保险机构承办新农合大病保险的准入、退出和监管机制。完善支付制度，引导合理诊疗，建立新农合大病保险长期稳健运行的长效机制。

三、总体目标

建立覆盖农村居民的医疗保障体系，在新农合基本医疗保险的基础上，建立农村居民大病保险制度。2014年，全市14个县（市、区）全面推开新农合大病保险工作。新农合保障体系进一步健全，人民群众因病致贫、因病返贫的现象得到有效缓解。

四、保障内容

（一）保障对象。参加并享受忻州市农村新农合的人员，均为新农合大病保险的保障对象。

（二）保障范围。保障对象因患大病发生高额的住院医疗费用，经新农合按规定支付后（符合重大疾病民政医疗救助条件的在享受救助后），仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。

合规医疗费用是指符合《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》（晋发改科教发〔2013〕334号）规定的保障范围。

（三）保障水平。保障对象在统筹年度内发生的医疗费用，按规定支付后，剩余的数额累计超过农村居民大病保险起付标准以上至最高支付限额以内合规的个人自负医疗费用,由大病保险资金按规定比例支付。起付标准暂定为1万元、最高支付限额为40万元。

支付比例为：

个人自负合规医疗费用

支付比例

1万元——5万元

55%

5万元——10万元

65%

10万元——20万元

75%

20万元——30万元

80%

30万元以上

85%

按以上比例支付后，个人自付剩余部分仍在5万元以上的合规部分，再按50%的比例给予支付。

随着筹资、管理和保障水平的不断提高，及时调整大病保险政策，最大限度地减轻群众的医疗费用负担。

五、资金筹集

（一）统筹层次。新农合大病保险实行市级统筹、专户管理，由市合医办和财政部门负责本辖区的大病保险资金的划拨和管理。

（二）筹资标准和资金来源。按照《山西省医改办关于全面推进新型农村合作医疗大病保险工作的通知》（晋医改办〔2014〕1号）规定，2014年全市新农合大病保险资金按当年新农合筹资标准的8%统筹，统筹资金从各县（市、区）新农合基金中划出。今后，随着新农合筹资标准、补偿水平的变化适时调整新农合大病保险筹资标准。

为稳定并不断加强大病保险资金保障能力，逐步提高资金保障水平，新农合大病保险资金依法接受各种形式的社会捐助。

六、保险承办

（一）商业保险机构基本准入条件

1、商业保险机构总部具有中国保监会批准的大病保险经营资质;

2、经商业保险机构总部批准同意开办新农合大病保险业务的商业保险机构；

3、在我市14个县（市、区）设有分支机构，同时拥有遍布乡、村的服务网络和较强的医疗保险业务经验；

4、具有承办市级新农合大病保险业务经验；

5、同一保险集团公司在一个新农合大病保险统筹地区投标开展新农合大病保险业务的子公司不超过一家；

6、能够实现新农合大病保险业务专帐管理、独立核算；

7、已建立新农合大病保险信息系统，在信息查询、结算支付、风险管控、健康管理等可实现与定点医疗机构和统筹区域新农合信息平台的有效对接，提供新农合大病保险补偿“一站式”即时结算服务；

8、已设立集365天/24小时全天侯咨询、查询、报案、投诉等功能为一体的客户服务专线；

9、国家、省出台的其他相关规定。

（二）招投标与合同管理

按照《山西省城乡居民大病保险招投标管理办法》（晋医改办〔2013〕2号）和《山西省医改办关于全面推进新型农村合作医疗大病保险工作的通知》（晋医改办〔2014〕1号）的要求，新农合大病保险由市卫生局委托政府采购中心通过邀请招标的方式组织招投标。为提高服务质量和水平，引入竞争机制，采取划分区域（县、市、区）的方式，选择两家商业保险机构承办。招标文件和中标结果报省医改办备案后，按照全省新农合大病保险政策，由市卫生局与中标商业保险机构签署新农合大病保险合同,合同原则上1年为一个服务周期。

新农合大病保险资金遵循收支平衡、保本微利的原则，2014年商业保险机构经办费用率定为5%，并建立资金结余结转和政策性亏损补偿的动态调整机制。

合同期间因违反合同约定，或发生其它严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）服务能力水平要求

承办新农合大病保险的商业机构，须加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，加快结算速度，依规及时、合理向医疗机构支付医疗费用：

1、规范资金管理。对大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力；

2、强化与新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。年度内按照分段计算、累加支付的办法执行，确保保障对象方便及时地享受大病保险待遇；

3、经新农合经办机构授权，按照基本医疗保险管理要求，依托新农合信息系统，实现合医办、商业保险机构、定点医疗机构三者之间的数据直线传输和及时信息共享，完善服务流程，简化报销手续，适时开通为参合人提供异地结算等服务；

4、与基本医疗保险协同推进支付方式改革，按照诊疗规范和临床路径，规范医疗行为，控制医疗费用；

5、鼓励中标商业保险机构在参合人员自愿的前提下，提供多样化的健康保险产品。

（四）服务管理

新农合经办机构要将大病保险工作纳入定点服务协议管理。商业保险机构要积极配合新农合经办机构开展相应的医疗风险管控，引入定点医疗机构专人巡查、驻院代表等多样化的管理手段，借助完善的服务网络开展外转病人的多样化服务，采取健康教育、健康档案等服务手段来进一步提高参保群众健康意识。逐步建立新农合经办机构与商业保险机构联合办公平台，简化经办流程、提高工作效率。

七、监督管理

(一)对商业保险机构的监管

新农合大病保险需严格遵循收支平衡、保本微利的运行要求,合理控制商业保险机构盈利率,卫生部门要加强对大病统筹基金的考核工作，建立相应的动态调整办法。切实保证大病保险长期平稳运行，切实保障参合人实际受益水平。

市医改办组织卫生部门通过定期与不定期抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。财政部门依据城乡居民大病保险资金财务列支和会计核算具体办法，加强资金管理。审计部门按规定进行严格审计。

(二)对医疗机构和医疗费用的管控

定点医疗机构要遵循临床路径和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，建立和完善结算服务流程，完善内部信息管理系统，提高服务质量。为了缩小政策范围内支付比例与实际支付比例的差距，参合人员在住院期间因病情确需使用大病保险不予支付费用的项目时,需经本人或家属、亲属签字同意，并将自费率纳入对定点医疗机构的考核内容。参合人员因病在统筹地区定点医疗机构住院时,按新农合有关规定执行,出院结算时发生合规的住院医疗费用，参合人员与定点医疗机构直接结算，只自付个人承担部分的医疗费用，其余部分由新农合、商业保险机构与定点医疗机构进行结算。定点医疗机构要建立参合患者满意度评价机制，患者出院时要对医疗机构的诊疗、用药和服务等进行评价。

市医改办依据临床路径管理、规范化诊疗等措施标准，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构需充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，探索开展医疗专家评审制度，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控和稽核，规范医疗行为。

(三)社会监督机制

建立健全信息公开、社会多方参与的新农合大病保险监管制度，及时将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况，以多种形式向社会公开，接受社会监督。

八、工作要求

（一）加强领导，精心组织。新农合大病保险在市医改领导小组的领导下，由市卫生、财政部门牵头组织实施。各有关部门要各负其责，加强沟通协调，共同抓好工作落实。

（二）严格监管，规范运作。市医改办要组织有关部门制定对商业保险机构新农合大病保险工作的考核办法，定期组织检查考核，确保新农合大病保险规范运作。要对商业保险机构补偿情况进行随机抽查，定期核查商业保险机构新农合大病保险资金的筹集、使用和结余等情况，进行分析和风险预警。考核结果与资金拨付、协议续签、保险机构退出挂钩。

（三）注重引导，广泛宣传。各地要通过报刊、广播、电视等新闻舆论工具，以多种形式广泛开展大病保险政策和补偿方案的宣传报道，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使党和政府对农民群众关心关爱的民生工程、惠民政策家喻户晓、深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。

延伸阅读

解除合同的法定条件有哪些

白银市人民政府办公室关于印发《白银市全面推进信息化建设的实施意见》的通知

白银市无公害农产品管理办法