关于印发忻州市新型农村合作医疗补偿方案（试行）的通知

关于印发忻州市新型农村合作医疗补偿方案（试行）的通知

关于印发忻州市新型农村合作医疗补偿方案（试行）的通知

忻政办发〔2009〕60号

各县、市、区人民政府，市直有关单位：

现将《忻州市新型农村合作医疗补偿方案（试行）》印发给你们，请认真组织实施。

二OO九年三月十六日

忻州市新型农村合作医疗补偿方案

（试行）

为进一步规范统一全市新型农村合作医疗统筹模式和补偿方案，促进新型农村合作医疗制度在我市健康、平稳发展，根据山西省人民政府新型农村合作医疗协调领导组办公室《关于巩固发展新型农村合作医疗制度的意见》（晋农合办[2009]1号）和山西省卫生厅、山西省财政厅关于印发《山西省新型农村合作医疗统筹补偿方案（试行）》（晋卫[2008]22号）、《关于调整新型农村合作医疗补偿方案的通知》（晋卫农卫[2008]17号）文件精神，通过对我市2008年新型农村合作医疗运行情况进行分析，结合我市实际情况，特制定本方案。

一、参加新型农村合作医疗的对象、权利和义务

1、参合对象。农民按年度参加合作医疗。凡具有本县（市、区）农业户口的农村居民，应以户为单位参加新型农村合作医疗，不得在同一户中有的成员参加而个别成员不参加。长期外出务工、经商或在外地上学的学生只要是本地农村户口也可以参加新型农村合作医疗。

2、老红军、在乡二等乙级以上革命伤残军人、已参加城镇医疗保险的农民合同制职工和已参加医疗保险的乡镇企事业单位干部、职工不列入新型农村合作医疗统筹范围。

3、参加新型农村合作医疗人员享有以下权利：享受新型农村合作医疗规定的基本医疗、健康检查等服务；按规定补偿一定比例的医药费；对新型农村合作医疗的管理和服务提出批评与建议；监督新型农村合作医疗基金使用和管理情况。

4、参加新型农村合作医疗人员应履行以下义务：遵守和执行新型农村合作医疗的章程和有关规定；按时足额缴纳个人参合费用；对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报和投诉。

二、基金的筹集与管理

1、筹资标准

新型农村合作医疗的年筹资标准每人100元。即中央财政每人年补助40元，省、市、县三级财政每人年补助40元，参合农民个人缴费20元。原则上省、市、县三级财政按照20：10：10补助，具体为：人均财力较高的县（市、区）按16：10：14补助、国家贫困县按照24：10：6补助、其它县（市、区）按照20：10：10补助。

2、新型农村合作医疗实行农民自愿缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。新型农村合作医疗基金中农民个人缴费部分按年度由县人民政府组织，各乡（镇）人民政府具体负责筹集，各乡镇新型农村合作医疗办公室人员配合乡（镇）政府及时将收缴基金足额上缴县新型农村合作医疗基金财政专户，农民逾期不缴纳费用者，视为自动放弃。五保户、低保户等弱势群体的个人缴费部分由民政部门资助解决。

3、新型农村合作医疗基金实行专户储存，专款专用，不得挤占挪用，县（市、区）新型农村合作医疗管理中心在认定的农业银行设立新型农村合作医疗基金专用帐户。

三、统筹模式

2009年，我市统筹模式有两种：

（一）大病统筹+门诊家庭帐户

（二）大病统筹+门诊统筹

五寨县为大病统筹+门诊统筹模式试点县，其它各县（市、区）为大病统筹+门诊家庭帐户模式。

四、基金用途及分配

实行大病统筹加门诊家庭帐户的县（市、区），合作医疗基金用于建立大病统筹、门诊家庭帐户和风险基金；实行大病统筹加门诊统筹的县，合作医疗基金用于建立大病统筹、门诊统筹和风险基金。合作医疗基金不得再单独设立其它基金。

（一）门诊家庭帐户基金

门诊家庭账户基金实行属地化管理，主要用于本人及其家庭参合成员的门诊医药费用。门诊家庭账户基金按个人缴费额的60%提取。家庭账户基金结余可结转下年继续使用，但不能用于抵缴下年度个人参合费用。

（二）门诊统筹基金

门诊统筹基金主要用于参合农民门诊医药费用。具体补偿方案由市新农合管理部门制定。

（三）大病统筹基金

大病统筹基金包括住院统筹基金、大额门诊统筹基金（部分病种）和正常产住院分娩补助基金三部分。主要用于参合农民住院补偿、大额门诊补偿（部分病种）、正常产住院分娩补助等。具体分配比例在市新农合管理部门指导下由各县（市、区）根据具体情况确定。

（四）风险基金

风险基金是专项储备资金，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难等。风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。原则上，第一年按当年筹资总额的5%提取，以后每年按当年筹资总额的3%提取。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10％，达到规定规模后不再继续提取。

五、门诊补偿

门诊费用补偿按每人12元，记入家庭帐户。家庭帐户实行超支不补，结余滚存。门诊医药费用的补偿范围为本县(市、区)范围内乡、村两级定点医疗机构。未建立起新农合信息管理系统的县（市、区）门诊医药费用的补偿范围限于参合农民所在的乡、村定点医疗机构。实行门诊统筹的县，门诊补偿办法另定。

六、大病补偿

（一）补偿方案

执行《山西省新型农村合作医疗统筹补偿方案（试行）》方案二和山西省卫生厅、山省财政厅《关于调整新型农村合作医疗补偿方案的通知》（晋农卫[2008]17号）文件精神，降低县外住院补偿起付线，将县外定点医疗机构住院补偿起付线调整为：市级医院600元，市以上医院1000元。

1、起付线：

同一参合农民同年度在县域内定点医疗机构再次住院的,应再次扣除起付线费用。在一年内因同一种疾病连续转院治疗时，只需计算其中最高级别医院的一次起付线。14周岁以内的儿童住院，报销起付线在同级定点医院报销起付线基础上降低50%。

2、封顶线：每人每年3万元。不分医疗机构级别，全年累计计算（包括住院补偿、大额门诊补偿、正常产住院分娩补助和住院二次补偿等）。

3、起付线及补偿比例方案：

医疗机构级别

起付线（元）

补偿比（%）

乡级

50或100

80

县级

200或250或300

70

市级

600

50

市以上

1000

45

4、建立省内县级以上新农合定点医疗机构互认制度。在忻州市范围内定点医院住院治疗实行“同级同补”。

5、将恶性肿瘤（放、化疗）、慢性肾功能衰竭透析期和白血病的门诊治疗费用，纳入住院补偿范围，报销比例和封顶线可按照住院补偿标准，起付线原则上每半年计算一次。

6、增设保底补偿额，参合农民在县级以上定点医院发生的住院医药费用，扣除起付线后，核定的住院补偿费用低于起付线标准时，按起付线标准给予补偿。

（二）正常产住院分娩实行定额补偿

参合孕产妇正常产住院分娩，根据各县（市、区）经济状况按每人次分娩200元或300元的标准定额补助。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的县（市、区），孕产妇住院分娩要先执行项目规定的定额补助政策，再由新型农村合作医疗基金按规定给予补偿,但合计补助额不得超过其实际住院费用。

（三）部分病种大额门诊医药费用补偿。

各县（市、区）依据当地基金运行情况酌情开展部分病种大额门诊医药费用补偿。具体按忻政卫[2008]135号文件执行。各县（市、区）的补偿方案须报市新农合管理办公室审批后执行。

七、加强转诊转院管理，简化转诊转院审批制度

（一）实行县内直接就诊，参合农民在本县县、乡定点医疗机构就诊不需要转诊，建立县域内住院直接补偿制度，医疗费用补偿采取由定点医疗机构垫支或现场报销的方式。

（二）简化县外转诊和报销补偿程序，参合农民在县外住院实行备案制度。

1、需转诊的患者，由定点医疗机构填写《转诊转院审批表》经医院新型农村合作医疗机构审批盖章，报县管理中心备案，备案手续应在一周内送达县（市、区）新型农村合作医疗管理中心。对未按规定办理转诊、转院手续者，所发生的医药费用，新农合补偿比例降低10%。

2、符合以下任意一项条件时，定点医院应当及时办理转诊：（1）定点医疗机构无法确诊的疾病（2）定点医疗机构无条件治疗的疾病（3）急、危、重症病人需转院抢救的。

3、外出发生急诊的参合患者可就近就医，但经治医院新农合管理机构应及时向同级新农合管理机构通报，并按规定出具相关证明材料

4、县外就医的参合农民，出院后应及时到合作医疗管理中心办理报销补偿手续，原则上不应超过3个月。住院医药费补偿需提供以下资料：1、参合农民合作医疗证原件、复印件;2、身份证（户口）原件、复印件；3、转诊转院审批表；4、诊断建议书；5、完整的费用清单；6、医疗单位正规票据；7、病历复印件；8、代领款人身份证明复印件等。

八、完善各项制度，加强定点医疗机构监管

（一）各县（市、区）和各定点医疗机构要严格执行省、市《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》（忻政卫[2008]76号）和《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》（晋卫[2008]55号）。对于支付部分费用的诊疗项目，诊疗费用个人自付20%后纳入可补偿费用。

（二）各级定点医疗机构要严格执行《山西省新型农村合作医疗基本用药目录》（晋卫[2008]6号、7号）。定点医疗机构要正确处理使用新型农村合作医疗基本用药目录与用药习惯的关系，提高对参合患者目录内药品的使用率。

1、严格控制目录外药品和检查自费率。因病情需要必须使用非《用药目录》和《诊疗项目》时，要征得患者或家属的同意并签字，同时在处方上注明“自费”字样。未经患者或家属签名认可使用药物所产生的费用由定点医疗机构承担。目录外药品使用率：乡级（含一级）医院应≤5%，县级（含二级）医院应≤10%，三级医院应≤20%。超过上述比例的部分由定点医疗机构承担。

2、按照疾病诊断需要，合理安排必要的检查，注重提高检查的准确性。大型仪器设备检查阳性率应达到相应的标准要求：CT检查阳性率≥60%、大型X光机检查阳性率≥50%、核磁共振检查阳性率≥70%、彩色B超检查阳性率≥60%。

3、严格执行住院费用一日清单制，参合患者出院时，要提供详细的医药费用结算清单，并严格按照新型农村合作医疗有关规定，及时、按规定比例给参合患者结算补助资金，不得拖欠。

（三）各县（市、区）和各定点医疗机构要建立并认真执行各项制度。

1、建立公示告知制度。建立县合医中心、定点医疗机构、参合农民所在村三级公示制度。每月按期公示，广泛接受社会和群众监督。

2、建立社会评议监督制度。县卫生局要与县新型农村合作医疗管理中心密切配合，加强对定点医疗机构的服务和管理工作监督检查。每季度至少一次。

3、建立医疗费用通报和警示告诫制度。县新型农村合作医疗管理中心对辖区内定点医疗机构的医疗费用定期进行分析评估，随时掌握医疗费用的动态，及时发布各级各类医疗机构的费用信息，引导参合农民选择优质、低廉的医疗服务。同时，根据各级各类医疗机构住院次均费用限制标准，对超标的单位发出警示告诫通报。

九、其它

1、各县（市、区）不再制定补偿方案，统一执行本方案。本方案未尽事宜另行通知。

2、本方案自2009年1月1日起施行，原有规定与本方案不一致的以本方案为准。

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